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독일의 COVID-19 감염병에 대한 윤리적 통찰: 유럽에서 회복력 있는 보건의료 시스템을 구축하기 위한 고려 사항

의료윤리

등록일  2021.10.15

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   2021812일 현재 유럽에서 보고된 COVID-19 확진 사례는 60,008,184건이며 이 중 1,212,033명이 사망했다. 이와 같은 수치는 유럽 보건의료 시스템에 엄청난 부담을 주었고, 감염병의 윤리적 함의(ethical implications)에 대한 인식을 높였다. 그러나 기대와 달리 사람들은 윤리적 우려보다는 팬데믹의 새롭고 긴급한 사안에 더 관심을 보였다. 비록 감염병의 윤리적 우려에 대한 많은 선행연구가 있음에도 불구하고, 유럽 전역의 감염병 대응은 윤리적 통찰이 보건의료 시스템 준비에 광범위하게 통합되지 못했다는 것을 보여주었다.

 

팬데믹 발생 직후부터 의료인의 역할, 의무, 부담을 둘러싼 다양한 윤리적 문제가 발생했다. 이러한 상황에서의 중요한 교훈은 윤리가 보건의료 시스템의 필수적인 고려사항이 되어야 한다는 것이다.

 

연구진은 보건의료 시스템 안에서 주요 윤리적 문제를 고려하기 위해 다음의 네 가지 사항에 대해 이야기 하려고 한다 : 1) 희소한 자원의 분배, 2) 연구 윤리, 3) 구조적 불평등, 4) 연대와 사회적 결속

 

1. 희소한 자원을 공정하게 분배해야 한다.

COVID-19 확진자 수가 지속적으로 증가함에 따라 보건의료 시스템이 적절하게 준비되지 못했다는 사실이 분명하게 드러났다. 특히 중환자실 자원 분류(triage)에 대한 우려가 일찌감치 불거졌으며, 부족한 개인 보호 장비(PPE)PCR 검사 분배에 대한 우려도 이어졌다. 팬데믹 상황에서 자원에 대한 부족은, 제한된 자원을 공정하게 분배하는 방법에 대한 논쟁을 불러 일으켰다. 오래전부터 자원의 공정한 분배에 관한 논의를 진행해온 생명·의료윤리 분야 전문가들은 COVID-19 팬데믹 상황에서 신속하게 분배 기준에 대해 제안했다. 그러나 그 기준은 여전히 논쟁의 여지가 있으며 신중하게 구체화 될 필요가 있다. 또한 자원의 희소성에 대한 각 영역에는 고유한 규범적·실제적 문제가 존재했고, 국가마다 그 기준이 다르다는 점도 존재한다. 예를 들어, COVID-19 감염병 초기에 연령(age)은 위험 인자였고, 따라서 오스트리아나 이탈리아와 같은 일부 유럽 국가에서는 중환자실 사용에 대한 분류 기준에서 연령을 고려했다. 이러한 초기 분류 프로토콜은 인해 전문가 및 대중들은 그 윤리적 적절성에 대해 집중적인 토론을 시작했다. 독일의 많은 사람들이 연령을 분배 기준으로 사용하는 것이 차별적이며 심지어는 위헌이라고 생각했다. 독일의학협회(German medical associations)는 분류 기준에서 연령을 제외하는 제안을 신속하게 진행했다. 이러한 제안은 그 이후 공식 임상 진료 지침에 포함되었지만, 여전히 여론의 논쟁과 윤리적·법적 비판을 계속 받고 있다.

 

백신 우선순위는 보건의료 자원의 윤리적 분배의 한 예로 중요한 포인트(counterpoint)를 제시한다. 팬데믹 초기에 COVID-19 백신의 공급 부족을 예상한 세 기관-예방접종 상임위원회(Standing Committee on Vaccination), 독일 국립과학원 레오폴디나(Germany National Academy of Sciences Leopoldina), 독일 윤리위원회(German Ethics Council)-은 공동 노력으로 독일의 백신접종 우선순위 원칙을 개발했다. 이 협업은 윤리전문가를 포함한 깊이 있는 학제 간 연구였다. 연구 결과를 통해 만들어진 프레임워크(framework)는 절차적인 것뿐 아니라 윤리적 원칙과 헌법적, 경험적 고려사항들을 결합했고, 또 자주 그리고 투명하게 시민과의 소통을 거쳤다. 비록 백신 접종 캠페인의 속도와 구성에 대한 대중의 거센 비판이 있었지만, 우선순위 결정 프레임워크 자체는 대중들의 높은 지지를 받았다.

 

회복력 있는 보건의료 시스템을 구축하기 위해서는 과거의 경험을 통해 예상할 수 있는 희소 자원 분배 문제와, 쉽게 예측할 수 없는 분배 문제 모두를 처리하기 위한 절차가 필요하다. COVID-19 동안의 경험에 비추어 볼 때 의사 결정자가 최신 자료에 신속하게 접근하고 활용할 수 있도록 의료의 다양한 영역에서 우선순위 설정 및 분배 기준과 관련된 문헌과 지침의 저장소(repository)를 구축할 것을 권고한다. 여기에는 지침과 같은 실무 도구, 다양한 분배 영역에 대한 체크리스트, 임시 위원회 설치 제안 등의 자료가 포함되어야 한다. 자료 저장소는 유럽에서 호스팅(hosted) 될 수 있겠지만, 다른 지역에서도 접근 가능해야 된다. 또한 국가는 기존의 우선순위 설정 시스템을 기반으로 위기 상황에 대한 학제간, 우선순위 설정 그룹을 구성할 수 있으며, 분배 문제가 발생했을 때 즉시 행동으로 옮겨 임시 위원회를 구성할 수 있다. 강력한 윤리적·법적 프레임워크 외에도 지역사회 참여는 대중의 지원과 수용에 필수적이다. 마지막으로, 어떤 분배 기준이 어떤 맥락에서 수용 가능한 것으로 간주되는지 구체적으로 밝히기 위해 더 많은 연구가 필요하다.

 

2. 위기의 순간에도 연구윤리와 조정이 필요하다.

SARS-CoV-2 바이러스의 발견과 함께, COVID-19에 대한 연구와 과학 논문들은 기하급수적으로 증가했다. 이러한 연구 중 일부는 향후 오해의 소지가 있을 수 있는 것으로 밝혀졌는데, 감염병 기간 동안 연구를 빠르게 진행하기 위해 연구의 정확도, 유효성 및 신뢰성을 감소시키는 이른바 ‘shortcuts(단축)’을 하는 것이 바람직한 것인지에 대한 의문이 제기됐다. 최근 논의된 바와 같이, 위기 상황이 과학 연구의 윤리적 기준보다 우위에 있다고 볼 수 없다. 방법론적으로 왜곡된 연구는 과학적 근거가 없는 연구보다 낫지 않고, 이것은 심지어 세계적인 위기 상황에서조차도 연구로서의 가치를 인정받을 수 없다. 지난 한 해 동안 감염병에 대한 다양한 연구윤리 지침이 제시되었다. 이 지침들은 연구의 속도와 연구의 질(quality) 사이의 균형, 연구 참여자의 안전과 동의 절차, 방법론적인 타당성, 투명성 및 엄격한 동료 검토(peer review)에 관한 내용이 포함됐다.

 

COVID-19 기간 동안 독일에서는 많은 지역의 연구윤리위원회가 빠른 검토를 위해 온라인 회의를 진행하는 등 작업 방식을 간소화했다. 특히 대유행의 첫 단계에서 COVID-19 관련 연구는 종종 신속 처리(fast-tracked) 되었다. 이로 인해 연구윤리 검토의 질(quality)이 저하된 것은 아니지만, 신속 처리로 인해 다른 분야의 연구 검토가 지연되었고, 이는 잠재적으로 다른 치료가 필요한 환자들에게 영향을 미쳤다. 또 위기 상황이 표준 이하의 방법론적 검토를 정당화하는 것처럼 보인다는 우려는 독일에서 의도하지 않은 영향을 미쳤을 수 있다. 세계의 다른 지역에서 의약품에 대한 저품질 시험에 대한 보고는 COVID-19 의약품 및 치료법에 대한 연구와 관련하여 독일 자금 지원 기관과 윤리위원회 측에서 많은 주의를 기울인 것으로 보인다. 치료제 개발을 목표로 한 일부 자금 지원 프로그램(: 독일 연방교육연구부)이 시작되었지만, 훨씬 더 많은 자금이 바이러스, 바이러스의 확산 및 그 영향, 백신 연구에 대한 이해 또는 팬데믹 억제를 위한 다양한 조치에 초점을 맞춘 연구를 지원하기 위해 사용되었다. 독일 언론에서 널리 논의되고 있는 바와 같이, ‘안전하고확립된 형태의 몇몇 연구(: 주요 기업들이 주도하는 백신 연구)에 지나치게 초점을 맞출 수 있다는 우려는 여전히 남아 있다.

 

따라서 윤리적인 관점에서 모든 관련 분야에 대한 연구가 충분한 지원을 받을 수 있도록 노력 하는 것은 중요하다. 빠른 결과가 급히 요구되는 경우일지라도 연구의 모든 영역에서 윤리적 기준이 충족되어야 한다. 이러한 문제를 해결하기 위한 한 가지 전략은 연구 자금 제공자, 연구 커뮤니티 및 국가 보건의료 시스템을 연결하는 국가 조정 기관을 구성하는 것이다. 이 기관은 위기 상황에서 빠르게 부상하는 연구의 모니터링 및 조정뿐만 아니라 연구를 예견(foresighting) 할 수 있다. 연구윤리위원회는 초기에 실용적인 방식으로 신속한 연구를 지원하는 데 많은 도움이 되었지만, 실무 수준에서 연구를 모니터링하고 승인하기 위한 기반 시설에 훨씬 더 많은 투자가 필요하다. 우리는 또한 독일과 다른 유럽 국가들이 위기상황에서 언제든지 윤리위원회의 인력으로 쓰일 수 있는 인력풀을 구축할 것을 제안한다.

 

마지막으로 팬데믹 초기 단계 때 세계 곳곳에서 수행된 수많은 병렬적 임상시험의 결과를 개선하고, 그 결과 공유를 통해 중복 연구를 피할 수 있도록, 연구를 신속하게 조정하고 감독할 수 있는 기반 시설이 필요하다. ECDC(유럽질병예방통제센터)WHO(세계보건기구) 내의 기존 구조를 강화하는 것이 필요하지만 최근에 발표된 WHO의 감염병 대비 허브(hub)와 같은 글로벌 기구를 설립하는 것도 중요하다. 이러한 기구는 국제 연구 활동을 조정하고, 높은 윤리 기준을 보장하는 플랫폼 역할을 할 수 있다. 이 기구가 추진력을 얻고 역할을 다하기 위해서는 정부와 연구 커뮤니티의 전폭적인 지원이 필요하다.

 

3. 위기는 기존의 구조적 불평등을 악화시킨다.

팬데믹은 우리 모두의 위기처럼 보이지만, 어쩌면 다 같은 상황에 놓여있는 것이 아닐지도 모른다. 건강 위기 상황에서 소외 계층에 대한 차별적 영향은 COVID-19 팬데믹 이전에도 있었지만, 팬데믹의 불평등한 영향이 공개 토론 석상에 오르기까지 오랜 시간이 걸렸고 의사 결정에 영향을 미치기까지는 더 오랜 시간이 걸렸다. 독일에서의 이러한 불평등한 영향은 낙인, 비공개 토론, 대규모 코호트 데이터의 부족, 데이터 사용의 제한 등의 요인이 기여했을 가능성이 높다. 그러나 독일에서 팬데믹의 다양한 영향을 분석할 수 있는 데이터를 사용할 수 있게 된 이후에도 COVID-19 대유행에 대한 대응 조치는 크게 개선되지 않았다. 다국어를 사용해 백신접종을 홍보하거나, 사회적 약자를 대상으로 백신접종을 알리기 위한 노력은 불평등에 대응하는 유일한 정책이었다. 지금까지 독일에서는 감염병 대책을 평가하고 관련 자원을 분배할 때 적용할 수 있는 도구(tool)의 도입에 대한 논의가 부족했다. 백신 공급 및 백신 사용은 전 세계적인 관심사이다. 감염병의 유행으로 의료장비, 의약품 및 화학 물질이 얼마나 생산되고 소비되는지를 알 수 있게 되었는데, 선진국은 팬데믹 기간 동안 이러한 물품을 사들였고, 그에 반해 가난한 지역은 물품 부족 현상을 겪었다. 따라서 미래의 의료시스템 회복력을 개선하고 구조적 불평등을 해결하기 위해, 구조적으로 소외된 그룹의 요구에 대응할 수 있는 프로그램 마련이 필요하다. 또 팬데믹으로 인해 정신건강에 가장 큰 영향을 받는 사람들을 지원할 수 있는 새로운 프로그램 마련도 함께 고려되어야 한다.

 

4. 연대와 사회적 결속력 상실의 위험이다.

연대(solidarity)는 팬데믹 기간 동안 지속적으로 강조된 개념이었고, 많은 정부가 COVID-19를 대응하고 국가 보건의료 시스템을 보호하기 위해 사회적 결속을 강화할 것을 요구했다. 처음에는 강력한 공중보건 조치 및 제한을 지원하기 위한 연대가 많이 이루어졌지만, 모든 사람이 같은 결속력을 갖고 있는 것은 아니었으며, 팬데믹이 장기화되면서 연대 피로(solidarity fatigue)’가 커졌다. 지침 준수에 지친 사람들, 특정 집단에 대한 부담 가중, 가짜 뉴스와 잘못된 정보가 확산되면서 사회적 분열이 더욱 심화됐다. 연대에는 국가 보건의료 서비스를 보호하는 것과 같은 공통의 목표가 필요하다. 독일에서는 보건의료 시스템의 부담이 과중될 것이라는 두려움이 대유행 조치 상황에서 대중의 지지를 얻기 위한 핵심 동기로 나타났다. 그러나 연대, 특히 장기적인 연대는 간접적인 상호성에 의존한다. 이는 독일에서 백신접종 완료자에 대한 제한을 해제하기 위한 법적 조항이 논의되었을 때 강조되었다. 청년들은 대유행 기간 동안 그들에게 상당한 부담을 가한 제한 조치에 대해 연대적인 지지를 보였고, 노인과 감염 취약계층을 위한 백신 우선접종에 대한 큰 지지를 보여주었지만, 접종 완료자에 대한 제한 해제에는 상당한 저항을 나타냈다.

 

감염병 상황에서의 연대는 분명히 다른 어떤 보건의료 상황에서보다도 더 광범위하다. 그러나 연대는 보건의료 시스템의 중요한 안정화 요소이며, 연대가 없으면 건강 위기 대응 조치 수준이 약해져 의료서비스 제공에 부담이 가중될 수 있다. 상호주의는 장기적인 위기에서 특히 중요하다. 직접적인 영향이 지속적으로 보장될 수 있도록 위기 조치가 여러 그룹에 미치는 영향을 모니터링하는 것이 필요하다. 정부는 또한 다양한 구체적인 지원 조치를 통해 호혜성(reciprocity, 서로 도움이나 혜택을 주고받는 것)을 강화할 수 있다. 또 정부 당국은 명확한 의사소통을 통해 핵심 메시지를 전달할 수 있어야 한다. 변화하는 상황에 대해 투명하게 설명하고, 자원이 그룹 간에 어떻게 분배되고, 왜 그렇게 분배되었는지 명확히 밝히는 것, 또 공통의 목표를 강조하는 것은 우리를 하나로 묶을 수 있는 힘이지 우리를 갈라놓는 것은 아니다.

 

5. 결론

지난해는 윤리가 팬데믹 상황에서도 충분히 고려되어야 함을 보여주는 해였다. 연구진은 위에서 제시한 권장 사항에 두 가지 핵심 사항이 있다고 믿는다. 1) 회복력은 설계에 의한 윤리에 달려 있다. 위에서 확인된 것과 같은 윤리적 고려 사항은 보건의료 시스템의 설계 및 운영에 능동적으로 통합되어야 한다. 이것은 특히 감염병 대비와 관련이 있다. 2) 윤리학자는 감염병에 대비해야 한다. 윤리학자는 위기 상황시 공중보건 위협에 대응하기 위해 계획이 수립되는 초기에 토론자로 참석해야 하며, 전체 의사결정 프로세스와 함께 향후 계획에 대한 후속 조치를 마련하는 자리에도 참석해야 한다.

연구진이 제안한 윤리적 고려사항은 윤리학자와 다른 전문가들에게는 새로운 것이 아닐 수도 있다. 또 연구진이 제시한 사항에 대해 현재의 보건의료 시스템에서 아직 폭넓게 적용되지 못했다는 제한점이 있다. 하지만 연구진은 이 연구가 현재의 팬데믹 상황을 해결하는 데 도움이 되고, 의학, 공중보건 및 공공정책이 미래의 위기에 대응할 수 있는 방법을 찾는 데 도움이 되길 바란다.

 

저널 : https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(21)00190-3/fulltext

관련 사이트 : https://www.ethikrat.org/en/ (German Ethics Council)

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