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COVID-19 백신을 접종한 환자를 먼저 치료하는 것이 공정한가?

보건의료

등록일  2021.08.27

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사람들이 계산적이고 냉정하며 감정적이지 않은 것을 임상적(clinical)”이라고 표현하는 것은 우연이 아니다. 사람들의 건강을 돌보는 것에 결코 감정이 없는(emotion-free) 것은 아니지만, 병원(clinic)에서 의사와 간호사는 시간의 압박 속에서 어떤 환자를 먼저 치료하고, 그들에게 어떤 치료를 제공할지 등 생사를 결정해야 한다. 예를 들어, 인공호흡기, 중환자실, 산소, 인력, 시간과 같은 자원이 부족할 때 하는 의사결정을 (치료 우선순위를 정하기 위한)부상자 분류(triage)라고 한다. 그리고 지난주 댈러스 모닝 뉴스(The Dallas Morning News)에 따르면, 일부 텍사스 병원(Texas hospitals)이 진료 방식에 대한 대대적인 변경을 고려하고 있다고 한다. 현재 진행 중인 문제는 다음과 같다: COVID-19 환자의 백신 접종 상태를 고려하는 것은 의미가 있는가? COVID-19 중증 환자로 가득 차고 병상과 간호사가 부족한 중환자실(ICU)에서, (다른 모든 조건은 동일할 때) 의사는 백신 접종을 한 환자를 먼저 치료해야 할까, 혹은 백신 접종을 하지 않은 환자와는 다른 방식으로 치료해야 할까?

 

현재, 그런 일은 발생하지 않았고 앞으로도 아마 발생하지 않을 것이다. 이런 발상(idea)은 의사, 간호사 및 기타 이해 관계자들로 구성된 지역 기구인 ‘North Texas Mass Critical Care Guideline Task Force’가 감염병 대유행처럼 힘든 시기에 병원이 따라야 할 절차를 개발한 메모에서 나왔다. 이 메모를 작성한 팀은 새 정책을 추진하는 것이 아니라 단지 논의만 하려고 한다고 서둘러 말했다. “(COVID-19로 인해) 사람들은 소진(burn-out)되고 지쳤으며 화가 난 상태이다. 이에 대해 제기된 질문 중 하나는 분류 결정(triage decision)을 내릴 때 환자의 백신 접종 상태를 고려할 수 있느냐는 것이다라고 메모를 작성한 팀의 공동의장이자 의사인 로버트 파인(Robert Fine) 박사는 말했다. 그는 또 아직 결정은 내려지지 않았다. 우리는 태스크포스(task force, 사업 계획을 달성하기 위해 별도로 설치하는 임시조직)에 이 논의를 계속할 수 있도록 분류 및 윤리위원회(triage and ethics committees)’와 임상 진료 의사에게 이 내용을 공유해 주길 촉구했다.”고 밝혔다.

 

로버트 파인 박사가 언급한 메모는 , 우리 모두 그렇게 생각하고 있어”(이는 좋은 일이야!)라는 것에 관한 것이었고, 골치 아픈 변화에 관한 것이었다. 응급실은 어떤 결정을 내리든 관계없이 모든 사람을 돌봐야 하는 법적 의무가 있다-무고한 자전거를 타는 사람인지 아니면 안전벨트를 착용하지 않은 음주 운전자인지는 중요하지 않다. 그리고 입원 후에는 병원의 진료 가이드라인에 따라 환자들이 받을 치료가 정해진다. 미국 텍사스주는 중환자 치료와 분류(triage)에 대한 주 전체의 지침을 가지고 있지 않다. , 간병인은 그들만의 지역 조직 가이드라인에 의존한다. 그러나 낮은 백신 접종률과 델타 바이러스 변종으로 인한 힘든 시기에는 이전의 것들에 대한 재검토가 필요하다. 이번 4차 대유행으로 인해 입원한 대부분의 중증 환자는 백신 접종을 하지 않았기 때문에 다른 시기의 입원과는 다르다. 텍사스에서는 12,800명 이상의 사람들이 COVID-19로 인해 병원에 입원했으며, 이들 중 93~98%는 백신 접종을 하지 않은 것으로 나타났다. 따라서 이러한 대유행을 COVID-19 바이러스 때문이 아니라 백신 접종을 하지 않은 사람들 탓으로 돌리고 싶은 생각도 든다. 로버트 파인 박사는 분노, 좌절, 두려움, 걱정이 부글부글 끓어올랐다. 매일 우리는 환자가 증가하는 상승 곡선을 보고 있다. 그리고 지금은 그 어느 때보다도 가파르다.”고 하면서, “그래서 나와 태스크포스의 다른 리더들은 이 수치가 좋지 않다고 판단했고, 그 문제(분류 결정)가 발생했다고 말했다.

 

나는 의사들, 특히 그곳의 간호사들이 처한 끔찍한 상황에 엄청난 공감을 느낀다. 그들은 많은 스트레스를 받으나 최대한 열심히 일하고 있지만, 환자와 그의 가족들은 종종 그들을 비난하지만 감사해하지는 않는다.”UC 샌프란시스코 의료윤리 프로그램의 명예 이사이자, ‘Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians’의 저자인 버나드 로(Bernard Lo)는 말했다.

 

로버트 파인 박사와 버나드 로가 인정하는 문제는 실제로 부상자 분류(triage)가 작동하는 방식이 아니라는 것이다. 그것은 복잡한 의학적, 윤리적 문제이지만 가장 분명한 것은 생존 가능성이 가장 높은 사람들에게 가장 많은 노력을 기울인다는 것이다. 그것은 미리 결정하기가 쉽지 않으며, 감염병으로 가장 큰 피해를 입는 곳에서는 질병이 가난한 사람들과 소수 민족에게 다르게 영향을 미치기 때문에 분류(triage)가 까다롭다. 분류(triage) 지침은 의사가 의도하지 않게 자신의 편견에 굴복하지 않도록 하고, 모든 방식으로 치료가 공평하고 윤리적인지 확인하기 위한 것이다. 만약 자원이 무제한이라면 분류(triage)할 필요가 없다. 돈이 적은 병원은 더 많은 분류(triage)를 수행해야 하며 또한 질병의 영향을 가장 많이 받는 사람들을 볼 가능성이 높다.

 

전 세계적으로 병원과 의사는 COVID-19 환자와 COVID-19 환자가 아닌 사람들에게 동일한 분류(triage) 원칙을 적용해야 하고, 치료는 (접근성의 차이로 인해) 선착순으로 진행되어서는 안 되며, 주요 측정 지표는 가장 많은 사람들이 살아 있는 상태로 병원을 퇴원하도록 해야 한다는 데 대체로 동의해 왔다. 삶의 질, 아니면 몇 년 살았는지, 또는 (계산할 수 있다면) 어떤 사람이 더 가치가 있는지와 같은 미묘한 예측을 고려할지 여부에 대해 문화적 가치가 작용하기도 한다. 그리고 분류(triage)가 백신 접종자와 백신 접종을 하지 않은 사람을 나누는 유일한 방법은 아니다. 민간 보험사가 COVID-19 치료에 대한 지불을 철회하고 있는 것은, 백신접종을 포기하는 사람에 대한 거절이라고 보여진다.

 

윤리학자와 의사가 거듭해서 강조하는 한 가지는, 분류(triage) 실행에서 누군가를 탈락시키는 속성인 범주적 제외 기준(categorical exclusion criteria)”을 피하는 것이다. 예를 들어, 백신이 널리 보급되기 전에 고령의 COVID-19 환자들은 젊은 환자들보다 훨씬 높은 사망률을 보였다. 하지만 아무도 노인을 치료에서 배제하고 싶어 하지 않았다. 또는 스위스 윤리학자팀이 지난 봄(spring)에 주장했듯이 인구 통계와 같은 “1차 기준, 두 명의 환자가 비슷한 예후와 비슷한 진단을 내릴 수 있는 상태일 때 타이브레이커(tiebreaker, 동점일 경우 승자를 결정짓는 방식)* 방식의 “2차 기준을 구분할 수도 있다. 그러나 고려해야 할 차이점을 결정하는 것은 매우 까다롭다. 건강 상태라면 어떻게 평가해야 할까? 사회·경제적 지위가 예후에 어떤 영향을 미칠 수 있으며, 이를 공평하게 설명할 수 있을까? 윤리학자들과 텍사스 태스크포스팀이 문제를 던진 것은 비록 태스크포스팀의 주요 요점 중 하나가 백신 접종 상태 자체가 범주적 제외 기준이 될 수 없음에도 불구하고, 본질적으로 백신접종 상태가 2차 배제 기준이 될 수 있는지의 여부이다.

 

백신접종을 맞은 사람들이 중증인 상태로 되는 경우는 훨씬 적다. 그러나 백신접종을 맞은 중증 환자가, 백신 접종을 맞지 않은 중증 환자보다 더 나은 결과(더 많은 생존 가능성)가 있을지는 아무도 모른다. 그러한 공개된 데이터는 존재하지 않는다.

 

분류(triage) 가이드라인의 근거 중 큰 부분은 일관성이기 때문에 의사 개인의 직관에 의존할 필요가 없다. 버나드 로는 “COVID-19는 우리에게 많은 것을 가르쳐 주었지만, 확실히 의료시스템과 COVID 결과에 많은 암묵적인 편견이 있다는 것을 알게 되었다.”고 하며 우리는 그것을 더 악화시키고 싶지 않다.”고 말했다.

 

게다가 우리 모두가 감정적으로 소진되고, 위험에 처한 의료종사자들의 분노와 좌절을 이해하고 공감할 수 있는 한, 우리가 어떤 비난을 하든 잘못된 방향으로 향할 수 있다. 로버트 파인 박사는 사람들이 좌절하고 화를 내는 것을 알고 있지만 그것이 의사결정의 기초가 되지는 않는다.”고 말한다.

 

로버트 파인 박사가 지적했듯이 백신 접종 상태는 분노가 허용하는 것보다 더 복잡하다. 파인 박사는 누군가가 백신 접종을 하지 않기로 했다고 말할 때는 정말 조심해야 한다.”라고 하면서, “하지만 인터넷에 익숙하지 않고 영어를 모국어로 사용하지 못하는 사람들은 여전히 백신 예약을 잡기가 어렵다. 또 휴가가 없는 직장에서 일하는 사람들이 많고 백신휴가를 사용하지 못하는, 급여가 고정되어 있는 사람들이 많다.”고 말했다. 그리고 백신 접종 상태에 따른 분류(triage)를 허용하더라도 의사가 해당 그룹을 어떻게 구별할까?

그런 문제라면, 백신 접종을 거부하는 사람들조차도 결코 병에 걸리지 않을 것이라고 생각하기 때문에, 혹은 만약 그렇게 한다면 말 해충 제거제가 그들을 구할 수 있을 것이라고 생각하거나, 백신에 5G 안테나가 포함되어 있어 빌 게이츠가 늑대인간으로 만들 수 있다. -그 사람들은 그들이 신뢰하는 지도자에게 속았다. 나쁜 정보는 저렴하고, 좋은 정보는 비싸다. 그리고 남부 전역에 퍼지고 있는 COVID-19 수치만큼이나, 분노는 결과적으로 고통받는 사람들 대신 기본적인 공중보건 조치에 저항하고 있는 정치 지도자들에게 더 잘 향할 수 있다.

 

기사 및 사진:  https://www.wired.com/story/would-it-be-fair-to-treat-vaccinated-covid-patients-first/#intcid=recommendations_right-rail-personalized-popularity-experiment_a6d79d14-01eb-4f16-9cad-6bbc0110fe45_popular-1hr-window-15-min-refresh

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