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[오피니언] 세계뇌사프로젝트 뇌사판정기준 발표 – 죽음에 대한 겸손은 의사와 환자를 최선으로 도움

연명의료 및 죽음

등록일  2020.09.09

조회수  246

WBDP(세계뇌사프로젝트; World Brain Death Project)는 뇌사가 무엇인지, 누군가가 죽었을 경우 어떻게 판정되어야 하는지 합의에 도달하기 위하여 전문가들이 19921월부터 20204월까지 게재된 700건의 저널과 45건의 권고를 검토하여 통일된 뇌사판정기준을 개발하는 작업임. 결과물은 미국의사협회지(JAMA)83일자로 게재됨. 세계연맹 24(중환자의학, 신경학, 신경외과학 등 분야별 학회의 세계적인 연맹), 주요 의학회 30(미국신경학회 포함)이 다음과 같은 권고를 지지하거나 승인함.

JAMA 저널 : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32761206/

미국신경학회의 뇌사판정이 통일된 법과 정책에 근거해야 한다는 성명서를 다룬 2019116일자 해외언론동향 : http://www.nibp.kr/xe/news2/126694

    

뇌사/DNC(신경학적 기준에 의한 죽음)에 대하여 환자를 평가하기 전에 모든 뇌기능의 완전하고 비가역적인 손실을 초래할 수 있는 확고한 신경학적 진단을 받아야 하며, 뇌사/DNC와 비슷하여 임상검사와 질병을 틀리게 만들 수 있는 상태는 배제되어야 함. 뇌사/DNC 판정은 혼수, 뇌간반사 없음(brainstem areflexia), 무호흡을 입증하는 임상검사로 할 수 있음. 이는 다음과 같은 경우임.

 

유해한 시각, 청각, 촉각 자극을 포함하여 외부적인 자극을 극대화해도 각성이나 인지의 증거가 없음.

동공은 보통 크기나 확대된 상태로 고정되고, 빛에 반응하지 않음.

각막, 안구두부(oculocephalic), 안뜰안구(oculovestibular) 반사가 없음.

유해한 자극에 대하여 얼굴의 움직임이 없음.

인두 양쪽 뒤쪽 자극에 대하여 구역반사가 없음.

기관 내 흡인을 깊게 해도 기침반사가 없음.

팔다리의 유해한 자극에 대하여 뇌를 거친 운동반응이 없음.

무호흡검사 대상이 pH<7.30Paco260mmHg에 도달한 때에 자발적인 호흡이 관찰되지 않음.

 

임상검사를 완료할 수 없는 경우 혈류검사나 전기생리학적검사와 같은 보조적인 검사를 고려할 수 있음. 종교적사회적문화적 관점, 법률적 요건, 자원 이용가능성과 같은 요인에 더하여, 어린이, 체외막산소화(ECMO) 치료를 받는 사람, 치료적으로 저체온을 유지하는 사람에 대한 특별한 고려가 필요함 


필자를 포함한 신경학자들은 왜 뇌사가 공격을 받는지 절대로 이해하지 못함. 수년 동안 우리는 뇌사가 어떻게 진단되는지 일관성이 없다고 지적해 왔고, 통일된 기준이 대중의 신뢰를 회복시키기를 계속 희망하고 있음. WBDP가 그 기준을 만들어냈지만, 적어도 미국에서는 우리의 문제가 나아지지 않고 있음.

 

WBDP는 세계적인 관련 전문가들을 모아 치료적인 저체온 및 다양한 임상적인 상황에서 성인과 어린이의 뇌사 진단에 관한 합의된 기준을 개발함. 하지만 일부 핵심적인 우려는 깊게 다루지 못함.

 

한 가지 문제는 미국에서 사용하는 뇌사에 대한 잘못된 정의임. 대부분의 주는 뇌사를 뇌간을 포함한 뇌 전체의 모든 기능을 되돌릴 수 없는 중단이라고 규정한 통일사망판정법(UDDA; Uniform Determination of Death Act)을 채택함. 실제로 DNC를 충족한 많은 환자들의 경우 신경내분비기능과 자율뇌기능은 계속됨. 현명하게도 WBDP는 그러한 기능이 적절하게 진단받은 DNC 환자에게도 지속될 것이라고 명확하게 명시함. 필수적인 기준으로 의식(consciousness)의 비가역적인 중단, 뇌간반사 없음, 무호흡에 초점을 맞추고 있음. 미국 등 개별 국가들이 정의와 관행을 이 새로운 국제적인 기준과 더욱 면밀하게 맞추도록 장려함.

통일사망판정법을 둘러싼 논쟁을 다룬 210일자 해외언론동향 : http://www.nibp.kr/xe/news2/166381

 

WBDP 기준은 DNC의 신경학적, ‘주류 의학관점을 규정함. ‘교육문화적 감수성으로 종교적 또는 문화적 반대만을 충족시키면서 말임. 우리는 보통 종교적인 사고를 단순히 미신이고, 사실을 직시하지 못하는 것으로 치부함. WBDP는 우리가 48시간 이내로 가족의 반대의견을 수용할 것을 제안하면서 암묵적으로 지지함. 물론 그 이후에는 우리가 계획한 대로 진행함.

 

미국에서는 광범위한 사회적 불안(unrest)의 맥락에서 뇌사 논란이 제기됨. 소셜미디어는 모든 기관에 대한 불신을 부채질하고, 반정부인사들(dissidents)에게 그들이 가진 견해를 강화하도록 서로 연결시켜주면서 시위 및 다른 형태의 저항을 조직하기 쉽게 만들어 힘을 실어줌. 코로나19에 대한 연방정부의 대응은 모든 부문에서 과학과 의학에 대한 의심을 더욱 강화시킴. 그들의 대안적인 사실에 관한 명백한 의존은 우리가 객관적인 과학적 데이터로 이해하는 것을 평가 절하함.

 

트럼프 행정부가 들어서기 훨씬 전에 복음주의 기독교(evangelical Christianity)는 주류 과학의 이면에 있는 세계관에 의문을 제기했고, 사회적으로 소외된 집단은 지금 백인 특권층과 모든 주류 기관을 의심함. 때로는 이 두 가지 비판의 흐름이 특히 아프리카계 미국인 공동체에서 합쳐질 수 있음.

 

미국의 복음주의 개신교 신자들(evangelical Protestants)은 예수 그리스도(Jesus Christ)와 성경(Bible)에 대한 신앙을 통한 구원을 하나님의 말씀(God's Word)으로 믿으며, 다른 형태의 지식보다 우선함. 개신교는 모든 신자들이 성경을 공부하고 예수와의 개인적인 관계를 발전시키도록 장려하기 때문에 복음주의자들은 세부적인 믿음에 상당한 차이가 있음. 많은 복음주의 지도자들은 법률적종교적으로 뇌사를 수용하지만, 이러한 개인주의적인 종교문화에서는 지도의 의미가 없음. 정치적으로 백인 복음주의자들이 대부분 보수적인 반면, 아프리카계 미국인 복음주의자들은 대부분 진보적인데, 각자 다른 이유로 세속적인 주류 문화를 불신함.

 

인간은 하나님에 의하여 창조되기 때문에 복음주의자들은 모든 인간의 생명이 신성하다고 주장함. 우리는 낙태반대운동가들에게 가장 많이 들으며, 심각한 장애를 입은 사람들(이들도 하나님이 창조한 사람임)을 보호하면서 사형과 의사조력자살에 반대함. 많은 복음주의자들은 영혼이 뇌가 아닌 신체에 있다고 믿음. 몇몇은 심각한 손상을 입은 사람은 여전히 존중받을 가치가 있는 사람이고, 장기 구득을 위한 빈껍데기가 아니다라고 주장하면서, 심장 활동의 중단만을 죽음으로 받아들임.

 

아프리카계 미국인 공동체 내에서는 고마움, 조심스러운 이기심, 분노, 깊은 의심이 얽혀있고, 각각은 주류 의학에 대한 흑인의 경험에 근거를 두고 있음. 미국에서는 주요 수련병원들이 가난의 병적인 측면이 좋은 교육도구를 만들어내는도심지역에서 번성함. 표면의 자비로움은 존스홉킨스병원(Johns Hopkins)에서 헬라세포(HeLa cell) 문화를 생산한 동의를 받지 않은(non-consented) 구득처럼 깊은 착취와 함께 공존함. 때때로 이 불공평한 관계는 터스키기 매독연구처럼 굉장히 인상적인 도덕적 실패를 낳기도 했지만, 조용한 착취가 분명히 일반적이었음.

 

현대적인 감성이 가장 개방적인 학대를 통제하고 있지만, 치료와 건강결과에는 여전히 인종적 격차가 상당히 존재함. CDC(질병관리본부) 데이터는 코로나19로 인한 건강결과에서 상당한 민족적 격차를 보여줌. 학교, 감옥, 직장, 치안유지 등에서의 제도적인 인종차별은 서로 전혀 다른 인종적인 결과를 자연스럽게 보이도록 만들고 있음. 하지만 아프리카계 미국인, 원주민, 라틴계, 아시아계, 이슬람교도 등은 그들만의 복잡한 이야기를 가지고 있음.

CDC 통계 : https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics

 

Jahi McMath 사례는 이러한 이슈를 잘 조명함. 13세 아프리카계 미국인 소녀가 심한 수면무호흡증으로 공격적인 수술(uvulopalatopharyngoplasty)을 받았고, 엄청난 출혈과 심정지가 발생하자 의사들은 이를 희귀한 합병증으로 받아들임. 하지만 그녀의 가족은 단순한 수술(tonsillectomy)인줄 알았기에 예상치 못한 혼수상태에 큰 충격을 받음. 가족에게는 딸을 죽인 것 같아 보이는 의사들이 뇌사라고 확신하자, 믿지 못할 이유가 많은 가족은 추가 의견을 요청함. 수술을 받은 병원은 종교적인 반대를 수용하지 않는 기관이라, 주 법률이 종교적인 반대를 허용하는 뉴저지주로 환자를 옮김. 가족은 의식의 회복 가능성을 100% 확신할 수는 없었지만, Jahi의 매우 작은 움직임에도 희망을 얻음. 소녀가 신부전 및 간부전을 겪다가 연명의료를 중단한 날은 2018622일이었는데, 사실 뇌사를 선언 받은 날은 20131212일이었음. 수술 전후의 불완전한 의사소통 가능성, 냉담함, 비참한 결과는 의료체계를 믿지 않는 사람들의 의심을 활성화시킨다는 것을 보여줌.

 

사랑하는 사람의 뇌사 판정에 저항하는 가족의 진짜 이유를 완전히 파악한 신경학자는 거의 없음. WBDP는 통일된 진단을 보장하기 위한 기술적인 요점을 훌륭하게 다루지만, 이를 대부분의 가족들은 보거나 이해하지 못함. 주류 의학은 해결해야 할 다른 문제로 영적인 차원의 돌봄을 다루고 있음. 그것이 우리의 관리를 방해하는 것 같으면 종교적인 사고를 사실을 직시하지 못한 것으로 묵살할 수도 있음. 뇌사검사를 수행하는 더 좋은 기준을 세우는데 집중하고 국제적으로 통일하기 위해 노력하는 것은 가치 있는 첫 걸음이지만, 이미 우리를 믿지 않을 이유를 가진 사람들의 신뢰를 얻기 위해서는 해야 할 일이 훨씬 더 많음.

 

몇몇은 뇌사 사례에 있어서 의사와 병원의 책임을 법적으로 제한하자고 제안했지만, 관련 의료과오 소송은 영향을 받지 않을 것임. 일부는 이전에 뇌사의 법적인 정의를 실제 관행에 일치하게, 모든뇌기능의 비가역적인문제로 다루도록 제안했고, 새로운 국제적 기준이 우리에게 그렇게 권장할 예정임. 그러나 가족이 명확성과 안심을 필요로 하는 때에는 뇌의 죽음을 임시적이거나 부분적이거나 진실이 아닌 것처럼 보이게 하는 것은 피해야 함.

 

임상신경학자로서, 그리고 복음주의 기독교인으로서, 필자는 문제를 인정하면서도 현재 관행이 상당히 편안함. 임상지침을 주의 깊게 준수하고, 필요한 경우 추가 연구로 보충하는 것은 관행에 대한 견고한 기반임. 우리의 현재 관행이 가진 신경학적 불확실성은 적절하게 진단된 뇌사에만 초점을 맞추지는 않음. 반응하지는 않지만 깨어있는 상태(흔히 지속적 식물상태라고 부름)의 장기적인 과정의 불확실성을 설명하는 것은 가족들에게 뇌사 요건에 해당하지 않는 경우 결정을 내릴 만큼 충분한 정보를 줌.

 

주의 깊게 뇌사로 진단받은 사람은 어느 누구도 수용할 만한 삶의 질을 유지할 만큼의 충분한 기능을 회복하지 못함. 우리 중 많은 사람들은 우리의 진짜 환자가 이 시점에서는 가족이며, 그들이 비탄과 고통을 관리하는데 도움이 필요하다고 느낌. 우리 자신의 종교적 배경과 상관없이 의사는 고통 받는 가족, 특히 동의하지 않은 가족에게 깊은 존중을 바탕으로 접근해야 함.

 

캘리포니아주는 뇌사 판정에 관련된 종교적 또는 문화적 관행과 우려가 있는 경우 병원은 그러한 관행과 우려를 수용하기 위해 합당한 노력을 기울여야 한다고 규정하고 있음. 하지만 그 법령(Health Safety Code 1254.4)은 전반적으로 제한 없는(open-ended) 기간이 아니라 합당하게 짧은 기간이라고 말하고 있음.

법령 : https://codes.findlaw.com/ca/health-and-safety-code/hsc-sect-1254-4.html

 

인간의 뇌, 그리고 실제 인간의 신체의 복잡한 특징과 마주하여 겸손함을 유지하는 것은 우리 자신, 환자, 가족, 사회를 도울 수 있는 가장 좋은 방법임.

 

[필자정보] James Santiago Grisolía는 임상신경학자이며, 병원(Scripps Mercy Hospital)에서 환자를 진료하며, 뇌졸중의료의 책임자임. 샌디에이고의학회(San Diego County Medical Society's) 월간 잡지(Physician magazine)의 편집자이기도 함.

 

기사 : https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/healthpolicy/88327

사진 : https://www.medpagetoday.com/neurology/generalneurology/87882

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