본문

의사조력죽음과 장기기증의 도덕적으로 복잡한 결합(Morally Complex Mix)

연명의료 및 죽음

등록일  2020.05.06

조회수  211

Fred Gillis가 뭔가 잘못되었다는 것을 처음 의식했을 때 그는 빙판 위에서 하키용 스틱(hockey stick)을 잡고 있었음. 왜 그런지 모르겠지만 퍽(puck; 아이스하키에서 공처럼 치는 고무 원반)으로 슛을 넣을 수 없었음. 갱년기(middle age)가 그의 발목을 잡은 것일까, 아니면 더 심각한 것이었을까? 그 이후 몇 달 동안 Gillis의 팔은 계속 약해짐. 곧 양치질을 할 때 양손 모두 필요해졌고, 저녁상을 치우기 위해 접시를 들 수 없게 됨. Gillis201552세의 나이로 본인이 가장 두려워했던 진단을 받게 됨. 바로 루게릭병(Lou Gehrig's disease)이라고 불리는 근위축성 축삭경화증(ALS; amyotrophic lateral sclerosis). 치명적인 운동신경장애로 알려져 있음. 그의 부인 Lana Gregoire“Fred에게는 남편이 ALS를 앓고 있는 동료가 있었다면서 그는 무슨 일로든 죽고 싶어 했다고 밝힘.

 

GillisGregoire는 둘 다 캐나다의 법률 집행기관에서 일했음. 그는 실용적이고, 현실적이고, 죽음에 익숙했음. “우리는 이 세 단어를 사용하곤 했다면서 당신은 받아들여야 하고, 그 다음에 적응해야 하고, 그리고 나면 평화로워야 한다고 말함. 요직에 있는 공무원인 GillisALS 연구에 참여하고 돈을 마련하면서 평온함을 찾았음. 그러나 새로운 캐나다의 법률은 그에게 본인이 죽어가는 나날을 더욱 의미 있게 만들 수 있는 예상 밖의 기회를 주었음. 20166월 캐나다는 말기환자들의 참을 수 없는 고통을 끝내기 위해 세계에서 6번째로 의사조력죽음(MAID; medical assistance in dying)을 허용했고, 장기기증기관은 조력죽음을 선택하는 사람들이 본인의 장기를 이식 목적으로 기증할 수 있도록 돕는 지침(guidelines)을 개발하기 시작함.

캐나다의사협회지 안내자료(guidance)에 관한 201965일자 해외언론동향 http://www.nibp.kr/xe/news2/143062

 

Gillis는 안락사법의 팬(fan)은 아니었지만, 의사조력죽음과 장기기증계획을 결합할(combine) 수 있다는 것을 알았을 때 황홀해했다Gregoire가 말함. 그의 태도는 “ALS, 넌 이것을 빼앗아갈 수 없어. 우리는 다른 사람들에게 생명(life)을 줄 거야였다고 함.

 

안락사와 장기기증을 결합하는 것은 논리적인 것 같지만, 윤리적으로 문제투성이이며, 널리 행해지지는 않음. 2017년에 네덜란드가 그 관행에 대한 임상지침을 발표한 최초의 국가가 되었고, 핵심적인 윤리원칙을 확립함. 사망하는 과정에서 의학적인 도움을 구하는 결정은 장기기증계획보다 먼저 완료되어야(precede) 하며, 두 가지는 분리되어야 한다는 것임. 이러한 원칙이 지켜져야 환자들이 기증에 대한 압력을 느끼지 않고 운명적인(fateful) 선택을 할 수 있음.


 캐나다 보건의료제도 내에서 이용되는 의사조력죽음-장기기증 알고리즘 : 환자가 첫 번째 의사조력죽음 평가자에게 의뢰됨 → ② 첫 번째 평가자는 환자가 의사조력죽음제도를 이용할 자격을 갖췄다는 점을 확인하고, 환자를 장기기증기관으로 의뢰함 → ③ 장기기증기관은 기증에 대한 적합성(suitability)을 평가하고, 기증에 대한 동의를 취득함 → ④ 두 번째 의사조력죽음 평가자는 환자가 의사조력죽음제도를 이용할 자격을 갖췄다는 점을 확인함 → ⑤ 의사조력죽음 이후 기증에 대한 이송계획(Logistical plans)이 수립됨; 이송계획에는 날짜, 위치, 조력팀의 시술계획(procedural plan), 장기적출팀의 수술계획, 이식대상자의 수술계획이 포함됨.


캐나다에서는 각 주(province)마다 장기기증기관을 두고 있으며, 일부 기관에서만 의사조력죽음을 선택하는 환자와 일하고 있음. 이러한 기관 중 3곳이 조력죽음 이후 장기를 기증한 30명과 함께 한 경험은 뉴잉글랜드의학저널(NEJM; New England Journal of Medicine)에 실림. 캐나다에서는 의사조력죽음제도의 자격을 갖춘 환자의 3분의 2가 진행성 암에 걸려 있고, 장기를 기증하는 데에는 부적격임. 나머지 환자는 나이가 너무 많을 수도 있음. 연구팀은 적격으로 간주되는 환자 56명을 조사했고, 이 중 30명은 목숨을 구할 수 있는 장기를 총 74개 기증함.

캐나다 의사조력죽음 통계 : https://www.canada.ca/en/health-canada/services/publications/health-system-services/medical-assistance-dying-interim-report-april-2019.html

    

연구팀은 온타리오주, 퀘벡주, 브리티시컬럼비아주의 장기기증기관을 조사함. 적격 환자 56명의 평균 연령은 61세였고, 여성이 39%였음. 질환은 ALS, 말기만성폐쇄성폐질환, 파킨슨병 등순이었음. 장기를 기증한 30명 중 여러 장기를 기증한 사람은 10, 하나의 장기를 기증한 사람은 20명이었음. 매년 캐나다에서 의사의 조력을 받아 사망하는 사람은 약 2000명으로 예상된다고 함. 연구팀은 의사조력죽음 이후 장기기증이 1인칭의 직접적인 동의(first-person direct consent)를 구하고, 새로운 입법 지형을 탐색하고, 조력죽음의 법제화된 요건을 기증과정에 통합하는 등 이례적인 도전을 수반한다고 봄. 보건의료종사자의 양심적 거부(conscientious objection)와 관련된 윤리적인 문제도 제기되었다고 함. 반면 죽어가는 사람들에게 소원을 성취할 기회를 제공할 수 있고, 이식대기자들이 더 많은 장기를 이식받을 수 있다는 장점도 있다고 평가함. NEJM 원고 : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc1915485

 

온타리오주 장기기증기관(Trillium Gift of Life Network) 의료책임자(chief medical officer)인 교신저자(Andrew Healey)이러한 환자들로부터 들은 피드백은 그들이 기회에 대하여 듣고 스스로 결정을 내리기를 원한다는 것이라면서 사람들은 라고 말하는 것을 편안하다고 느끼고, ‘아니오라고 말하는 것도 편안하다고 느낀다고 밝힘. 그는 안락사를 허용하는 다른 나라에서는 일반적으로(typically) 환자가 기증에 대한 생각(하기 힘든 이야기)을 꺼내야 한다고 설명함.

 

미국에서는 의사조력죽음제도가 9개 주와 워싱턴DC에서 허용되지만 장기기증과 결합된 곳은 없음. 위스콘신대(University of Wisconsin) 의학공중보건학부 이식외과의사 Joshua Mezrich물론 말기질환을 앓고 있다면 누구든 본인의 장기를 기증하겠다고 지정해놓을 수 있지만, 죽음이 너무 느리게 다가오기 때문에 그 계획이 종종 실패한다고 함. 생명유지장치를 달고 있는 환자가 플러그를 뽑기로 결정해도, 혈압이 떨어지고 순환이 서서히 멈추면서 이식할 수 없게(nonviable) 되는 경우가 30%에 이름.

  

MezrichWayne Bender라는 ALS 환자에 대하여 가슴을 뭉클하게 하는(movingly) 글을 썼음. Bender는 살아있는 동안 신장을 기증하기를 열렬하게(fervently) 희망했고, 사후에는 더 많은 장기를 기증하기를 원함. Bender는 결국 둘 다 할 수 없었음. 병원의 법률전문가가 ‘Bender가 기증의 결과로 사망할 수 있다는 우려 때문에 신장 기증계획을 거부했기 때문임. 우려가 현실이 되면 장기이식의 가장 중요한(cardinal) 원칙인 사망기증자규칙(Dead Donor Rule)을 위반하게 될 것임. 그리고 환자는 사망 후 장기를 기증할 수 없을 만큼 너무 느리게 죽어감.

Mezrich의 글(그림) : https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2015/04/as-they-lay-dying/386273/

사망기증자규칙 우회를 둘러싼 논쟁에 관한 201958일자 해외언론동향 : http://www.nibp.kr/xe/news2/139825

 

일부 전문가들은 Bender가 계획했던 유형의 신장 기증을 죽음이 임박한 상황에서의 기증(imminent death donation)’이라는 개념으로 제안했지만, 그 개념의 도덕적법적 지위는 여전히 뚜렷하게 밝혀지지 않고 있음(remain murky). 흥미롭게도 의사조력죽음을 선택한 환자들은 안락사 약물이 정맥으로 주입되어 빠른 속도로 사망하기 때문에 일반적인 사망 후 기증보다 기증이 잘 된다고 함.

순환정지 후 기증(DCD; Donation after cardiac death) 개념에 관한 저널 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22650450

 

Fred Gillis20184월에 사망했을 때 신장 두 개와 폐와 간을 기증할 수 있었음. Gregoire그는 본인이 생명을 주고 있다는 것을 알았고, 그것이 중요한 것의 전부였다고 표현함. 그녀와 세 자녀는 그의 곁에 있었고, 그날 저녁 하키 바(hockey bar)에서 그를 위해 건배했다고 함. “우리는 그가 그것을 좋아한다는 것을 알았습니다.”

 

기사 및 사진 : https://www.scientificamerican.com/article/the-morally-complex-mix-of-euthanasia-and-organ-donation/

첨부파일
이미지 20200506.png (35.7KB / 다운로드  10)