해외언론동향
해외언론동향 내용 담당 :생명윤리안전정책연구팀 : 02-737-8452,
게재 일자 : 2020-01-15 
키워드 : 심폐소생술 금지, DNR, Do Not Resuscitate, 심부전, heart failure, 심장이식, heart transplant, 식물상태, vegetative state, 프라이버시, privacy, 의사윤리강령, code of medical ethics, 자율성, autonomy, 자기결정, self-determination, 최선의 이익, best interest, 보건의료대리인, 지정대리인, health care proxy, 말기, terminal, 임종과정, dying process 

Andrey Jurtschenko는 자녀들에게 부담이 되고 싶지 않다고 말함. 그가 심장이식수술 중 뇌가 손상되었는데도 그의 의료진은 심폐소생술 금지 요청을 거절함.

 

Andrey Jurtschenko는 심장이식수술을 받은 지 3주가 지나도록 깨어나지 못하고 있음.

 

희끗희끗한(salt-and-pepper) 머리카락과 잘 어울리는 콧수염을 가진 Jurtschenko‘Andy’로 불림. 재치 있는 말과 바보 같은 유머를 끝없이 쏟아내 친구들과 가족들을 아주 즐겁게 함. 그는 201845일에 미국에서 심장수술로 정평이 난 병원(Newark Beth Israel Medical Center)에서 새로운 심장을 이식받았고, 삶의 활력을 되찾을 것이라고 기대함. 그는 울혈성심부전으로 인한 탈진(exhaustion)과 압박감(strain)으로 고통을 받았고, 수술 후 카펫사업과 뉴욕메츠 야구경기를 즐기는 것을 꿈꿨음.

 

환자들은 보통 이식수술 후 24시간 이내에 회복되기 시작함. Andy는 그렇지 않았음. 날이 갈수록 그의 자녀인 ChrisMegan은 걱정이 점점 커짐. ChrisAndy의 수술 중 뇌에 산소가 부족했을 가능성이 있었고, 식물상태가 되었다는 설명을 들음. 엄청나게 충격을 받은 가족들은 Andy가 무엇을 원했는지는 알고 있다는 점에 대해서는 안심함. Andy의 누나(Anna DeMarinis)는 수술 전 Andy가족들에게 부담이 되고 싶지 않고, 질병으로 망가진 모습(incapacitated form)으로 살고 싶지 않다고 말했다고 함.

 

Andy가 말을 못하게 되었기 때문에 ChrisMeganAndy를 대변해야 했음. 인공영양공급이나 약물투여는 계속 유지하더라도 심폐소생술은 받고 싶지 않았음. Andy의 호흡이나 맥박이 멈추면 의사들은 가슴을 압박하거나, 폐에 공기를 밀어 넣거나, 심장에 전기충격을 줄 것임. 가족들은 Andy의 심장이 멈추더라도 이승에 억지로 머물게 할 생각이 없기 때문에 의사의 심폐소생술 금지(이하 ‘DNR’) 지시를 원한 것임.

 

이식수술을 한 외과의사(Dr. Margarita Camacho)는 가족들의 요청을 거절했다고 함. 그녀는 DNR을 지시하기에는 너무 이르며, 환자가 회복될 수도 있기 때문에 희망을 포기해서는 안 된다고 말했다고 함. Camacho는 가족을 돌려보냈고, DNR 지시서에 누구도 서명하지 않음. 가족들은 계속 이 사안으로 압력을 가했고, 한 달이 지나서야 DNR 지시를 확보하게 됨.

 

ChrisMegan은 병원 내에서 아버지의 사례를 논의하도록 허용하기 위하여 프라이버시에 대한 권리를 포기함. 병원 대변인(Linda Kamateh)은 가족의 요청을 즉시 들어주지 못한 이유에 대하여 의사는 환자의 의학적 상태에 기초하여 최선의 의학적 자문을 제공할 의무가 있다면서 하지만 DNR 결정권은 근본적으로 환자에게 있으며, 병원은 가족과의 논의를 통해 그 원칙을 지켰다고 생각한다고 밝힘. 그리고 환자에게 소생이 필요한 매우 특수한 의학적 상황을 제외하면, DNR 지시는 지속적인 치료와 돌봄에 영향을 비치지 않는다면서 치료과정 중 DNR 지시를 다시 논의하고 평가하는 경우도 종종 있다고 덧붙임.

 

Andy의 의무기록은 가족들의 DNR에 대한 요청을 언급하지 않고 있음. Camacho의 예측이 옳다고 증명하듯 Andy의 인지능력이 약간 회복될 수는 있지만, 가족들이 알고 사랑했던 사람이 되지는 못했을 것임. 가족들은 환자의 심장이 멎는 경우 소생보다는 죽음이 낫다고 계속 단호하게 주장함.

 

미국의사협회(American Medical Association) 의사윤리강령은 환자의 자율성과 자기결정을 존중할 윤리적인 의무는 진료를 거부하는 결정도 의사가 존중할 것을 요구한다고 서술하고 있음.

DNR에 관한 의사윤리강령 : https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/orders-not-attempt-resuscitation-dnar

 

하지만 해당 병원의 이식팀은 종종 DNR 지시서에 서명하는 것을 주저했다고 함. 가족들이 반복해서 요청하는 경우 완강히 거부하지는 않았지만, 수술 후 1년 생존율 등 중요한 지표에 영향을 미치는 날짜 이전에 DNR을 연기하거나 단념시킨 경우가 있었다고 함. 그리고 환자가 수술 후 심폐소생술을 원하는지에 대한 사전 논의도 부족했다고 함. 환자의 상태가 위중해지고 가족이 DNR을 고집하는 경우에만 그 사안을 다뤘다고 함.

 

DNR에 대한 우려는 해당 병원의 이식에 대한 공격적인 접근방식도 간접적으로 영향을 미쳤을 것임. 해당 병원의 심장이식건수는 미국 상위 20곳에 포함되며, 201911월까지 총 1096건이었다고 함. 이 병원은 다른 병원이 거절하는 더 아픈 환자에게도 수술해주는 것으로 알려져 있음. 미국 보건복지부(Department of Health and Human Services)가 예산을 지원하는 이식대상자 등록시스템(Scientific Registry of Transplant Recipients)에 따르면 나이가 많거나, 비만이거나, 이식을 기다리는 동안 중환자실에 있어야 하는 환자의 비율이 다른 병원보다 높았다고 함. 이는 진료의 격차를 줄이고, 병원의 발전과 수익에도 도움을 주었다고 함. 병원은 건강보험사에 심장이식 1건 당 140만달러(16억원)를 청구함.

 

Kamateh병원이 통계적 결과가 아니라 환자의 개인적 선호를 포함한 최선의 이익에 따라 임상적으로 결정한다고 강조함. 이 병원에서 심장이식수술을 받은 한 환자는 동맥이 이식하기에 너무 좁았는데, 외과의사가 실험적인 치료법으로 동맥을 열어서 결국 이식수술을 받을 수 있었다며 감사를 표함.

 

하지만 어려운 사례가 늘어나면 부정적인 결과를 초래할 위험성도 증가할 수 있음. 해당 병원 이식팀은 20191년 생존율이 미국의 평균 이하로 떨어질 것을 걱정함. 이러한 불안함은 의료진이 DNR 지시서에 서명하지 않으려는 것을 뒷받침함. 환자를 살려두기 위해 소생술이 필요할 경우도 있기 때문임.

 

DNR 지시는 의무기록으로 문서화되지만, 승인되지 않은 요청과 그렇게 결정한 이유는 일반적으로 그렇지 않음.

 

사망에 임박한 환자의 소생여부는 의사와 가족 모두에게 감정과 괴로움이 가장 많이 투영된 쟁점임. 소생여부에 대한 결정은 본질적으로 주관적이며, 의사는 환자의 소망을 존중하여야 함. 환자가 의사를 표현할 수 없는 경우에는 보건의료대리인의 소망을 존중해야 함.

 

심장이식은 그 자체로 소생시키는 행위임. 수술 중 오래된 심장이 적출되고 새로운 심장을 이식하기 전 단계에 기계에 온전히 의존하여 살아있는 환자가 심각한 합병증을 겪는다면, DNR에 대한 요청은 이식팀이 받는 압박감을 드러냄. 환자를 구해야 하고, 기증받은 장기가 버려지지 않도록 해야 하고, 성과지표를 충족해야 한다는 압박감을 말함.

 

장기이식분야는 미국에서 다른 어떤 의학분야보다 더 엄격하게 규제되고 있음. 연방 메디케어 및 메디케이드 관리국(CMS : Centers for Medicare and Medicaid Services)은 이식수술이 기준을 충족하지 못하면 보험급여(reimbursement)를 중단할 수 있음. 익명을 요구한 한 외과의사는 이식수술을 하는 병원들이 생존율을 전국 중위 이상으로 유지하는 것이 얼마나 중요한지 인식하고 있으며, “이식팀은 숫자와 결과로 판정을 받으며, 제 일은 환자를 치료하는 것이 아니라 비율을 맞추는 것이라고 밝힘.

 

의료진은 이러한 맥락에서 소생이라는 선택지를 포기하는 것을 꺼릴 수 있음. 이러한 태도는 이식수술을 넘어서 생존율로 성공여부를 판정받는 다른 종류의 심혈관수술까지 확대되지만, 핵심 목표는 1년이 아니라 30일이라고 함. 20년 이상 심장절개수술진료 경험이 있는 한 전문간호사는 수술 후 30일이 경과하기 전에 가족들이 연명의료 중단이나 DNR을 요청하지 않도록 하는 몇몇 병동에서 일한 적이 있다고 함.

 

외괴의사들이 DNR 요청에 주저하는 이유는 계량적 분석(metrics)만이 아님. 그들은 생명을 구하기 위해 할 수 있는 모든 것을 하도록 훈련받음. 위스콘신대(University of Wisconsin) 혈관외과 부교수(Dr. Gretchen Schwarze)는 환자가 사망하는 경우 다른 의사들은 치료계획이나 고인의 생활방식을 탓할 수 있지만, 외과의사들은 종종 개인적인 책임을 느낀다고 함.

 

DNR을 둘러싼 갈등의 또 다른 이유는 대부분의 환자들에게 수술 후 치료에 대한 욕구를 미리 묻지 않는 것임. 2010년의 연구에 따르면 병원 2곳 입원환자의 3분의 1만이 심장박동이나 호흡이 정지되었을 때 어떤 수준의 치료를 원하는지(code status) 질문을 받았고, 대화에 소요된 시간은 평균 1분 정도였다고 함. 한 중환자실 간호사는 의미 있는 대화를 나누기까지 너무 오래 기다리는 경향이 있다고 평가함.

연구 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3055965/

 

환자는 심장이식수술 중에는 DNR 지시를 확보할 수 없음. 새로운 심장은 전기충격이나 압박 등 자극을 받아야 기능을 제대로 하는데 도움이 될 수도 있는데, 이러한 행위는 소생으로 간주될 것임.

 

그러나 수술 후에는 환자가 언제든 DNR 지시를 요청할 수 있어야 하며, 환자가 할 수 없는 경우 대리인(대부분 가까운 친척)이 요청할 수 있어야 함. DNR 지시서는 의사의 서명을 포함하여야 하며, 의무기록으로 보관되어야 함. 뉴저지주의 경우 DNR 지시는 연명의료지시서(POLST; short for Practitioner Orders for Life-Sustaining Treatment)의 항목으로 입력되며, 이 서식에는 인공적인 영양공급 및 항생제 투여에 대한 것도 명시할 수 있음.

 

소생술은 즉각적이거나 장기적인 개선을 보장하지 않음. 완화의료와 노인의학을 전공한 보스턴대 의학부(Boston University School of Medicine) 조교수(Dr. Perla Macip-Rodriguez)는 때로는 DNR 지시가 확실한 선택이라면서, 더 이상 치료할 수 없는 말기암환자의 심장이 멈춘 경우 심폐소생술은 말기 진단에 영향을 미치지 못하며 죽어가는 과정만 연장시킬 뿐이라고 설명함.

 

캘리포니아주 한 병원(Highland Hospital)의 내과의사(Dr. Jessica Zitter)는 예후가 불확실할 경우 의료진이 환자의 개별적인 목표에 초점을 맞춰야 한다고 강조함. “의료진은 절대로 환자나 그들의 대리인에게 치료를 강요해서는 안 된다면서 가족이 환자의 최선의 이익을 염두에 두고 있는 한 기계로 연명시키거나 소생시켜야 한다고 주장해서는 안 되며, 이것이 바로 자율성이라고 밝힘.

 

Andy가 수술을 받은 병원에서 이후 다른 환자도 심장이식수술 중 뇌가 손상되어 고통을 받음. 담당 외과의사(Dr. Mark Zucker)는 의료진에게 수술 1주년이 될 때까지 환자를 살려두고, 호스피스와 같은 완화의료선택지에 대해서는 가족과 상의하지 말라고 지시했다고 함. 이 사건이 보도를 통해 알려지자 CMS, FBI, 뉴저지주 보건부 등은 해당 사건을 조사하고 있음. 병원은 자체적인 검토결과가 나올 때까지 Zucker에게 휴직을 명함.

 

Andy는 우여곡절 끝에 요양시설로 옮겨졌고, 몇 달 동안은 아주 짧은 대화는 가능할 정도로 호전됨. 하지만 그는 결국 환각을 느끼기 시작했고, 물리치료에도 불구하고 손이 위축(atrophy)되고 웅크러지기 시작함. 가족들이 돌아가면서 방문하여 사진도 보여주고, 음악도 틀어주고, 스포츠방송도 보여줌. 가족들은 그의 정신적·육체적으로 심한 고통(misery)을 보고 가슴아파함.

 

20181031일 아침에 요양시설은 Chris에게 전화함. Andy는 해가 뜰 때 사망함. 심장이 멎고 호흡이 서서히 사라질 때 그를 소생시키려는 시도는 없었음.

 

기사 및 사진 : https://www.propublica.org/article/the-family-wanted-a-do-not-resuscitate-order-the-doctors-didnt

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