| 게재 일자 : | 2019-09-05 |
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| 키워드 : | 요양병원, LTACH, long-term acute care hospitals, 노인환자, elderly patients, 생애말기, end of life, 입원치료, inpatient care, 예후, prognosis, 생존율, survival rate, 삶의 질, quality of life, 호스피스, hospice care, 완화의료, palliative care, 메디케어, Medicare, Journal of the American Geriatrics Society |
미국 장기급성기요양병원(LTACH; long-term acute care hospitals)에 입원한 노인환자의 대부분은 5년 이내에 사망하고, 남은 삶의 3분의 2를 입원실에서 보냄.
LTACH의 목표는 환자들이 쇠약해지는 질병과 부상으로부터 회복하고, 독립적으로 살아갈 능력을 다시 갖도록 돕는 것임. LTACH 환자는 매우 아프고, 심전도감시, 정맥주입로, 인공호흡기가 필요할 수 있음.
하지만 통상적인 급성기치료병원에서 LTACH로 전원된 메디케어(Medicare; 65세 이상 노인, 장애인 대상 건강보험) 환자 1만4072명을 대상으로 한 연구에 따르면 환자들은 남은 삶의 66%를 입원실에서 보낸 것으로 나타남. 그리고 이 환자들 중 37%는 집에 돌아오지 못한 채 입원한 곳에서 사망했고, 호스피스서비스는 거의 받지 못함. 이 같은 연구결과는 미국노인의학회지(Journal of the American Geriatrics Society)에 실림.
캘리포니아대(University of California) 소속 교신저자(Anil Makam)는 “만약 여러분의 사랑하는 사람이 회복하기 위하여 LTACH에 가기로 계획할 경우, 그들은 매우 아프고 생애말기에 가까워진 것일지도 모른다는 것이 핵심 메시지”라고 말함.
교신저자는 “LTACH에 가기 전이라도 병원에 입원하여 침습적인 시술을 받는 것이 여러분의 가치와 목표에 가장 근접하게 부합하는지에 대하여 주치의와 가까운 사람들과 함께 솔직하게 논의해야 한다”면서 “어떤 사람은 그럴 수도 있지만, 그렇지 않은 사람은 오래 살 수 없다는 것을 의미하더라도 증상을 완화하고 삶의 질을 최적화하는데 집중하는 것을 선호할 수도 있다”고 밝힘.
LTACH는 연간 메디케어 수혜자 12만여명에게 장기간 복잡한 급성기 이후 요양서비스를 제공한다고 연구진은 설명함. 장기간 입원치료가 필요한 환자를 치료하는데 집중하기 때문에 급성기치료병원과 전문간호시설과는 다름.
연구진은 LTACH 입원 후 장기적인 임상과정은 거의 알려져 있지 않지만, 임상과정을 이해하는 것은 의료목표 논의, 사전의료계획, 보건의료 욕구의 우선순위를 알 수 있다고 밝힘. 또한 예후에 대한 인식은 일부 환자들이 증상을 관리하고 남은 삶의 질을 개선시킬 목적으로, 집중적인 연명과 재활치료에서 호스피스서비스로 이동하게 할 수 있다고 함.
이 연구는 2009년부터 2013년까지 병원 입원 후 회복하기 위하여 메디케어를 적용받고 LTACH로 전원된 65세 이상 환자들에게 초점을 맞춤. 이 연구에서 80세 이상 환자는 41.4%였으며, 백인이 76.9%, 여성이 53.3%였음.
이 환자들은 평균 8.3개월 동안 생존했고, 5년 후에도 18%만이 생존함. 연구진은 이 수치를 진행성 암, 말기심부전, 진행된 치매 등을 앓고 있는 말기질환자들보다도 예후가 나쁜 것으로 평가함.
환자의 39.5%가 호흡기질환을 진단받고 LTACH에 입원함. 이어 감염성질환(12.2%), 근골격계질환(7.4%), 순환기질환(6.6%), 피부질환(6.2%), 소화기질환(4.7%) 등 순이었음.
근골격계질환으로 입원한 65-59세 환자의 예후가 가장 양호했고(생존기간 17.3개월), 호흡기질환으로 입원한 85세 이상 환자의 예후가 가장 나빴음(생존기간 4개월).
호흡기질환자가 40%였음에도 불구하고 71.5%의 환자가 인공호흡기를 부착한 적이 없었음. 병원에서 부착한 적이 있는 환자는 20.6%, LTACH에서 부착한 적이 있는 환자는 10.0%였음. 의외로 인공호흡기를 부착한 적이 없는 환자가 생존기간이 더 짧고, 회복도 잘 안되고, 입원치료로 매우 지쳤다고 함.
병원과 이후 LTACH 입원기간동안 연명시술(artificial life-prolonging procedure)을 적어도 1가지 이상 받은 환자는 30.6%였음. 영구적인 영양공급관이 가장 흔했으며(22.3%), 기관절개술(18.5%), 혈액투석(8.9%) 순이었음.
노인의학 의사의 자문을 받은 환자는 3.2%였음. 2010년 3.0%에서 2011년 3.1%, 2012년 3.5%로 증가함.
완화의학 의사의 자문을 받은 환자는 1.0%에 불과했음. 2010년 0.6%에서 2011년 1.2%로 늘었지만, 2012년에도 1.2%를 유지하고 있음. 호스피스로 간 환자는 16%였고 대략 10일정도 있었음. 이는 전체 메디케어프로그램 2016년 사망자의 48%가 호스피스로 가고, 24일 정도 머무른 것과 비교하면 훨씬 낮은 수치임.
연구진은 여러 가지 면에서 LTACH가 급성기치료병원보다 완화의료가 개입하는데 더 이상적인 환경임을 강조함. 체류기간이 더 길고, 매우 아픈 환자가 집중되어 있고, 진단평가에 중점을 덜 두기 때문이라고 함. 추후 환자의 충족되지 않은 완화의료욕구로 인한 괴로움을 확인하기 위한 후속 연구가 필요하다고 밝힘.
이번 연구에 참여하지 않은 입원전담전문의(Jennifer Goldstein)는 환자와 가족이 그들의 희망에 적합한 치료계획을 세울 수 있도록 스스로를 옹호할 필요가 있음을 시사한다고 밝힘. “환자와 가족은 그들의 의료계획을 그들의 희망과 일치시키기 위하여 의료종사자들과 예후 및 의료목표를 논의해야 한다”면서 “호스피스 및 완화의료 종사자와의 논의는 이러한 결정을 내릴 때 매우 가치 있을 수 있으며, 이러한 논의를 하는데 상당히 노력해야 한다”고 밝힘.
매사추세츠의대(University of Massachusetts Medical School) 연구원(Alok Kapoor)은 “입원은 노인의 신체와 뇌에 여러 다른 스트레스를 준다”면서 “장기적인 급성기진료를 포함한 병원 환경에서 알람과 인력에 의한 지속적인 자극은 환자의 치매와 혼란을 가중시킬 수 있으며, 입원으로 인하여 영양실조/근육쇠약/단백질손실이 생기면 환자가 넘어지거나 감염되기도 쉬울 수 있다”고 말함.
※ 장기요양병원(LTCH)은 장기간 병원의 치료가 필요한 급성 또는 만성 질환을 복합적으로 앓는 환자를 치료함. 급성기병원의 시설 및 인력요건을 충족하며, 의사가 24시간 상주함. 25일 이상의 입원을 전제함. 전문간호시설(SNF)은 급성기(3일 이상의 병원 입원) 이후 치료기관이며, 전문 간호서비스를 비롯하여 물리치료, 작업치료와 같은 재활서비스를 제공함. 장기요양병원보다 중증도가 낮은 단기간 입원환자를 대상으로 함. - 송현종, “미국의 급성기 이후 치료에 대한 지불제도 개편 시범사업”, HIRA_정책동향 6권 4호, 2012 |
저널 및 사진 : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.16106
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