해외언론동향
해외언론동향 내용 담당 :생명윤리안전정책연구팀 : 02-737-8452,
게재 일자 : 2019-03-21 
키워드 : 사전돌봄계획, ACP, advance care planning, 메디케어, Medicare, 보험수가적용, CPT code, reimbursement, beneficiaries, 호스피스완화의료, HPM, hospice and palliative medicine, 중증환자, seriously ill patients, CMS, JAMA Internal Medicine 

최근 미국의사협회 학술지 JAMA Internal Medicine에 게재된 두 연구에 따르면 메디케어(65세 이상 노인, 장애인 대상 건강보험) 가입자의 사전돌봄계획(ACP; advance care planning) 수가적용건수는 늘고 있지만 전체의 3%에도 미치지 못하고 있음.


사전돌봄계획은 환자와 보건의료전문직 간의 대화에서 출발함. 환자가 의사결정능력이 없어질 경우를 대비하여 사전에 진술한 치료에 대한 선호에 맞추어 돌봄을 제공하도록 보장하는 토대(cornerstone). 사전돌봄계획이 늦어지면 침습적이고, 비용이 많이 들고, 환자의 희망에도 부합하지 않는 의료나 돌봄을 받게 될 가능성이 있음.

 

첫 번째 연구에서 2016년 사전돌봄계획 수가지급건수는 총 496085(방문 538275)으로, 노인 대상 행위별수가(FFS; Fee-for-Service)1.9%였음. 20171~3분기는 총 574802(방문 633214)으로, 2.2%였음. 수가청구건수가 차지하는 비율은 지급건수보다 높으며, 2016년에는 3.3%, 2017년에는 5.8%를 차지함. 수가를 청구한지 1년 이내에 환자가 사망한 경우 수가를 지급한다고 함.

 

연구진은 임상의사들이 환자의 보건의료에 관한 가치와 삶의 목표에 대하여 대화하고 있지 않거나, 대화는 하지만 청구는 제대로 하지 않는 것으로 결론을 내림. 환자들은 만족도를 높이고, 호스피스 이용을 증가시키고, 병원 사망을 감소시킬 수 있는 과정을, 의사들은 보험수가에 따른 보상(reimbursement)을 놓치고 있는 것임.

 

연구에 대한 논평자들은 사전돌봄계획 논의를 표준 진료로 포함하고, 임상업무에서 실행하고 청구하도록 유도하는 전략을 수립할 필요가 있다고 강조함.

 

충분히 이용하지 않는(Underuse) 경우


연구진은 지역별, 의사 전공분야별, 환자 집단별 차이를 확인하고, 이용률을 높이기 위한 핵심 영역을 식별함.

 

연방 메디케어 및 메디케이드 관리국(CMS; Centers for Medicare and Medicaid Services)은 사전돌봄계획을 장려하기 위하여 2016년 수가코드 2종류를 신설함. 현재 수가는 처음 30분 동안(Code 99497)은 외래는 86달러, 입원은 80달러임. 추가 30분마다(Code 99498) 75달러이며, 추가 횟수에는 제한이 없음.

 

연구진이 과소이용 패턴을 발견한 분야는 호스피스완화의료임. 수가를 청구한 의사 중 호스피스완화의료를 전공한 사람은 201627.6%, 201735.9%에 불과함. “2017년 기준 호스피스완화의료전문의의 3분의 2가 중증환자(seriously ill patients)를 진료했음에도 불구하고 사전돌봄계획 수가를 상대적으로 덜 청구했는데, 특정 해에만 사전돌봄계획을 덜 논의했을 가능성은 낮다고 밝힘.

 

그러나 연구진은 호스피스완화의료종사자들의 실무가 격하게 죽어가는(actively dying) 환자에게 초점을 맞출 수 있으므로, 사전돌봄계획은 더 이상 적절하지 않을 것이라는 점에 주목함. 게다가 특정 실무에 대해서는 우선순위를 높일 만큼 높은 보험수가 보상비율을 인식하지 못할 수도 있음.

 

또한 연구진은 2016년 기준 사전돌봄계획을 세우기 위하여 병원을 방문한 비율이 지역별로 크게 차이가 난다는 점을 확인함. 백분율은 상위 5분위의 경우 4.0~10.9%, 하위 5분위의 경우 0.1~1.4%였음.


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2016년에는 외래가 71.2%, 입원이 11.2%, 요양원이 8.6%였는데, 2017년에는 입원과 요양원이 많이 늘었다고 함.

 

두 번째 연구에서는 메디케어와 메디케이드(65세 미만 저소득층, 장애인 대상 건강보험)가 모두 적용되는 환자가 그렇지 않은 환자에 비하여 사전돌봄계획으로 혜택을 받은 비율이 낮았음(18% 24%). 백인, 여성, 85세 이상, 저소득층, , 심부전, 중풍, 만성신장질환, 치매, 호스피스서비스를 이용한 경우가 상대적으로 혜택을 많이 받았음.

 

의사의 전공분야별로는 내과가 65.2%로 가장 많이 청구했고, 가정의학과(22.1%), 노인의학과(5.2%)가 뒤를 이음. 혈액종양내과는 92(0.3%)에 불과했으며, 전문의는 18.9%였다고 함.

 

연구진은 덜 이용하는 의사와 환자의 특성을 감안하여, 정기건강검진 등을 활용하여 혜택을 더 많이 받을 수 있는 기회를 제공하는데 초점을 맞출 것을 제안함.

 

임상의사와 환자가 정보를 얻을 수 있는 곳

 

논평자들은 사전돌봄계획 수가 청구를 돕기 위한 교육도구를 소개함.

 

국가비영리단체인 VitalTalk(https://www.capc.org/)는 보건의료종사자들이 의사소통능력을 기를 수 있도록 돕는 근거기반훈련을 지원함. 스마트폰 어플과 일련의 온라인 모듈을 통해 교육을 제공하고 있음.

 

환자 대상으로는 PREPARE 웹사이트(https://prepareforyourcare.org/)가 교육용 비디오로 5단계로 계획을 세우는 것을 지원하고 있음.

 

기사 : https://www.medscape.com/viewarticle/910204

첫 번째 연구(사진) : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2727846

두 번째 연구 : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2727847

논평 : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2727845

 


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