미국 병원윤리위원회 발달 과정

  병원윤리위원회의 태동
   미국은 제한된 첨단 기술 및 첨단 의료기기를 어떻게 많은 환자들에게 분배할 것인가를 해결하기 위해 다른 나라에 비해 일찍 병원윤리위원회를 구성하고 활성화하였다. 1962년 시애틀 스웨덴병원(Seattle's Swedish Hospital)의 ‘God Committee’에서 환자 수에 비해 부족한 혈액투석기를 어떻게 사용하는 것이 공정한가의 문제를 병원 내 여러 직종의 사람들이 함께 토의하는 모임을 가진 것이 바로 병원윤리위원회의 시초로 알려져 있다.
   이후 확립된 병원윤리위원회의 역사가 시작된 것은 1971년에 캐나다 주교의 의료윤리지침(Medical Moral Guide)에 의해 미국의 모든 천주교 의료기관에 의료도덕위원회(Medico-Moral Committee)를 세우게 되면서부터이다. 당시 의료도덕위원회의 역할은 보건의료계의 의료 도덕적인 전통을 마련하기 위하여 교육을 시행하고 현장의 의료진들과 운영진 간의 의사소통 채널을 만드는 것이었다.

   카렌 퀸란(Karen Ann Quinlan) 사건
   퀸란은 21살 된 여자로 1975년 4월에 친구의 생일 파티에서 갑자기 쓰러지고 난 후 지속적 식물상태(PVS& persistent vegetative state)가 되었다. 퀸란의 아버지는 퀸란이 의식을 회복할 가능성이 없고 인공호흡기 없이는 생존할 수 없다는 설명을 듣고& 퀸란에게 자연스러운 죽음을 맞이할 기회를 주기 위해 생명유지장치를 떼어달라고 요청하였다. 주 대법원은 1976년 3월 31일에 ① 후견인과 가족이 같은 의견이고& ② 다른 의사가 ‘인지적이고 사고할 수 있는 상태’로 회복할 가능성이 없다는 판정을 내리고& ③ 병원윤리위원회의 승인을 얻어 장치를 제거해도 된다는 판결을 내렸다. 카렌 퀸란 사건에서 뉴저지 대법원은 윤리위원회의 활용을 처음으로 언급하였으며& 뉴저지 주에 있는 각 병원에 개인의 윤리적 딜레마 상황을 심의하고& 환자와 보호자들에게 안전장치와 보호 수단을 제공하기 위해 의사& 사회사업가& 변호사& 신학자로 구성된 윤리위원회를 설치할 것을 권고하였다.

   ‘베이비 도우 (Baby Doe)’ 사건
  이후 1983년 장애가 심한 신생아의 치료 중단과 관련된 ‘베이비 도우 (Baby Doe)’재판으로 인해 병원윤리위원회의 설립에 대한 대중의 관심이 높아졌다.  이와 관련하여 보건부(the United Department of Health and Human Services)는 ‘신생아 도우 규정(Infant Doe Regulations)’을 공포하였다.

   대통령 자문위원회(President's Commission)의 권고
   1983년 미국의 ‘의학 및 생의학 연구에서의 윤리 문제 연구를 위한 대통령 자문위원회(the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research)’는 “생명유지치료 보류에 관한 결정(Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment)”이라는 보고서에서 의사결정 능력이 없는 환자의 말기 생명유지 장치의 중단과 관련된 사안 심사 및 자문을 위한 윤리위원회와 같은 조직을 둘 것을 권고하고 병원윤리위원회가 환자의 이익을 대변하는 자문 역할을 맡도록 하였다. 이를 기반으로 하여 각 의료 기관들이 기관 내에 병원윤리위원회 제도와 정책을 만들게 되고& 1985년도에 이르러 병원윤리위원회 개설율이 60%에 달하게 된다. 그러나 당시 초기 병원윤리위원회는 법규나 지침을 적용하는 데에만 급급하였고 정작 도덕적 평가나 판단을 하는 데는 소홀히 하였다.

   병원윤리위원회의 입법화
   1985년에는 ‘연방아동학대예방 및 치료법’에서 신생아 치료심의위원회의 설치를 권고하였으며& 1987년 메릴랜드 주의 ‘환자 자문위원회에 관한 법’에서도 자문위원회의 설치를 명시하였고& 1990년 모든 요양원(nursing home)의 개설허가 조건으로 윤리위원회의 설치를 의무화하게 되었다.

   JCAHO의 평가 표준
   각 병원이 윤리위원회를 설치하는데 가장 큰 기폭제가 된 것은 1992년 1월 의료기관인증위원회인 JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)가 평가 기준에 병원윤리위원회의 일반 기준과 환자 권리에 관한 항목을 추가한 것이다. JCAHO는 각 병원의 윤리정책을 입안하고 의료현장에서 발생하는 윤리적 갈등을 제거하기 위한 조직을 운영할 것을 요구하였고 이로 인하여 대부분의 의료기관에서 윤리위원회가 윤리적 딜레마 해결의 기능을 떠맡게 되었다. 이후 각 병원에서는 이 표준을 충족시키기 위하여 위원회의 구성과 역할& 그 업무의 기록 등을 체계화하고 현실화하기 시작하였다.

  결론
   2009년 ‘세브란스 병원 김할머니 사건’에서 우리나라 대법원은 연명치료중단에 있어 전문 의료인의 판단과 더불어 병원윤리위원회의 심의를 통한 보완의 필요성을 판시함으로써 병원윤리위원회의 활용을 권고하였다. 그러나 2010년 7월 22일에 본 센터에서 전국의 종합병원 이상 중환자실을 운영 중인 의료기관 308개소를 대상으로 시행한 병원윤리위원회의 운영현황조사에 따르면 전체 응답한 병원 193개 중 138개 기관(71.5%)만이 병원윤리위원회를 설치하고 있는 것으로 나타났다. 우리나라는 ‘김할머니 사건’ 이후 신상진 의원과 김세연 의원 등이 병원윤리위원회의 제도화를 포함하는 법안을 발의하는 등 병원윤리위원회 활성화를 위한 움직임이 일고 있으나 병원윤리위원회의 실천적이고 효율적인 운영을 위한 관심과 실제적인 지원이 요구된다.


   <참고 문헌>
   * Fred Rosner. Hospital Medical Ethics Committees: A Review of Their Development. JAMA. May 10. 1985-Vol 253 No.18
   * Pence GE& 구영모& 김장한& 이재담 공역. 의료윤리Ⅰ-고전적 사례들. 서울: 광연제& 2003
   * 생명윤리정책연구센터. 병원윤리위원회 조사연구보고서. 2010.12.

   대만 “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”와 개정안 통과

   “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”의 채택 (2000년 6월)

  대만은 2001년 이후 매년 약 10만 명의 환자가 임종을 맞으며& 병원 침상 4개 중 1개가 암환자에 의해 점유되고 있었다. 뿐만 아니라 국민 성향이 임종 전의 구급 의료가 환자의 생명을 최대한 연장할 수 있다고 여겨왔고& 의사법에 따라 의료인은 구급의료를 시행해야만 했다.
  이러한 상황을 배경으로 관련 단체들이 “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”라는 명칭으로 입법을 추진하였고& 입법원은 심의과정에서 세계적 추세가 통칭 “안녕완화의료(安寧緩和醫療)”라는 점에 착안하여 결국 “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”를 제정하게 되었다. 이로써 대만은 중화민국 89년(서기 2000년) 6월에 불치병 환자의 의료 지원을 존중하여 환자의 권익을 보장하기 위해 “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”를 채택하였고& 아시아에서 처음으로 “자연사(존엄사)” 관련 입법 국가가 되었다.
  다만 법률의 명칭이 ‘자연사법’ 혹은 ‘환자자결법(病人自決法)'으로 되지 못한 데에는 대만 특 의 두 가지 의식이 작용하였다고 한다. 첫째& 중국인은 전통적으로 ‘죽을 사(死)’자를 기피한다는 것으로 인해& 다수의 학자가 ‘자연사법’ 명칭을 쓰는 것이 적절치 않다고 하였다.
  둘째& 대만에 상존하는 의료가부장주의 문화가 환자에게 하나의 자아결정권이 있음을 승인하지 않는 탓에& ‘환자자결법(病人自決法)’명칭이 채용되지 못하였다.

  “안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)”의 개정안 통과 (2011년 1월)

   대만에서는 2010년 12월에 생명연장장치 제거에 대한 논의가 다시 뜨거워졌다. 83세의 전직 기술자가 치매를 앓고 있는 부인이 편안하게 죽도록 도와주기 위해 살해하는 사건이 벌어져 사회적으로 논란이 되었으며& 그 사건 2주 후(2011년 1월 10일) “안녕완화의료조례 개정안”이 통과되었다.
   대만 입법원(의회) '사회복지위생환경위원회'는 치료가 불가능한 말기 환자가 의사를 표현할 수 없을 때 환자의 동의가 없어도 친척들의 요구에 따라 의사가 생명연장장치를 제거할 수 있도록 ‘안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)’에 다음 내용을 추가하여 개정했다.
   1) 의료위임 대리인& 환자의 배우자& 성인 자녀& 손자녀& 부모 등 가까운 친척들이 공동 서명해 생명연장장치 제거를 요구하면& 2) 환자가 치료나 의식 회복 가능성이 실제로 없는지 2명의 관련 전문의와 병.의원의 의학윤리위원회가 확인한 후 3) 요구가 정당하면 그대로 진행된다. 다만 병.의원의 의학윤리위원회는 의학& 윤리& 법률& 사회 인사로 구성되고 의학 인사 비율이 3분의2 이하가 되도록 개정안은 규정했다.

  개정안 통과의 의미와 시사점

   이번 안녕완화의료조례 개정안 통과로 대만은 지금까지 법이 오히려 존엄사를 막고 있다는 우려가 줄어들 것으로 예상하고 있다. 또한 개정안이 통과됨으로써 환자 본인의 의원서(依願書)가 없는 상황에서 환자 근친에 의한 심폐소생술 등의 불시행 동의서 제출과 같은 갈등의 소지가 있는 문제를 병.의원의 의학윤리위원회가 해결하도록 하였다. 특히 의학윤리위원회를 통해 갈등을 해결하는 형태는 우리나라 무의미한 연명치료중단 대법원 판례에서 환자가 회복불가능한 사망단계에 이르렀는지 여부에 관하여는 전문 의사 등으로 구성된 위원회 등의 판단을 거치는 것이 바람직하다고 판결한 부분과 일맥상통한다.
  의학지식과 기술이 발달함에도 불구하고 무의미한 연명치료 중단과 관련된 문제는 여전히 난제로 남아있다. 아시아 국가인 대만은 이 부분에서 문화적 사회적인 합의를 거쳐 꾸준히 제도를 구축하고 있다.
  우리는 지금 대법원 판례 이후 무의미한 연명치료 중단 문제에 관심을 갖고& 사전의료의향서 작성 운동이 활발하게 진행하고 있다. 대만의 안녕완화의료조례 제정과 개정안 통과는 우리가 사회적 문화적 합의를 이루기 위해 어떤 노력을 해야 하는지 생각하게 하는 사건이다.

<관련 기사>
http://www.yonhapnews.co.kr/culture/2011/01/11/0911000000AKR20110111080000103.HTML

<참고문헌>
석희태. “중화민국(타이완) 안녕완화의료조례(安寧緩和醫療條例)의 연혁과 내용”. 의료법학 제9권 제2호. 대한의료법학회. 2008

    줄기세포를 둘러 싼 문제와 과제

선임연구원   백수진

세계보건기구(WHO)의 ‘윤리& 무역& 인권과 보건법'
'(Ethics& Trade& Human Rights and Health Law& 이하 ETH)’

연구원   박인경

  세계보건기구(이하 WHO)는 2003년 7월 인간 존엄성& 정의 및 건강에 대한 안전 원칙을 WHO 내의 정책과 프로그램 내에 통합시키고& 이러한 원칙에 기초한 국제적인 조치 및 국가들의 노력을 효율적으로 조장하기 위하여 WHO 본부의 ‘Information& Research and Evidence(IER)’ 클러스터 내에 ‘윤리& 무역& 인권과 보건법(Ethics& Trade& Human Rights and Health Law& 이하 ETH)’ 부서를 조직하였다.

  ‘윤리& 무역& 인권과 보건법(Ethics& Trade& Human Rights and Health Law& 이하 ETH)’ 부서는 WHO와 회원 국가 내의 인간 존엄성& 정의 및 건강에 대한 안전을 향상시키는 것을 사명으로 하여 ‘윤리와 보건(Ethics and Health)’& ‘세계화& 무역 및 보건(Globalization& Trade and Health)’& ‘보건과 인권(Health and Human Rights)’& ‘보건법(Health Law)’ 등 4개의 팀으로 구성된다.

  ‘윤리와 보건(Ethics and Health)’
  ‘윤리와 보건(Ethics and Health)’에 대한 계획은 WHO 내(지역 사무소 및 국가 사무소 포함)에서 직면하는 관련 윤리적 문제에 대한 검토를 중점적으로 제공하고& 장기 및 조직 이식 문제에서부터 유전학의 발전 내지 인간 대상 연구에서 의료 서비스의 공평한 접근 기회 제공에 이르기까지 전세계적인 생명윤리 문제와 관련된 조치를 촉구하기 위해서 2002년 10월에 시작되었다. ‘윤리와 보건(Ethics and Health)’에서 다루고 있는 생명윤리 주제들로는 임상연구윤리& 인플루엔자(Influenza)의 대유행과 통제에 따르는 윤리적 문제의 해결& HIV/AIDS 확산에 따른 윤리적 문제& 인간 복제 문제& 장기 요양에 따르는 윤리적 문제& 인간 장기 및 조직 이식& 결핵 치료 및 관리에 관련된 윤리적 문제 등이 있다.

  ‘세계화& 무역 및 보건(Globalization& Trade and Health)’
  ‘세계화& 무역 및 보건’ 팀은 무역 및 외교 정책과 같은 다른 정부들의 정책과 건강 증진 및 보호 정책 사이의 정합성을 이끌어내기 위한 협력적인 조치를 조장하고 촉진시키는 역할을 한다. 주요 목적은 다음과 같다. 첫째 회원국들이 보건에 관한 국제 무역과 무역 협정에 관한 함의를 이해하고 대응하도록 지원한다. 둘째 외국 정책에 따라 건강을 증진하고 보호하도록 지원한다. 셋째 전세계적인 보건 문제를 해결하기 위한 집단적인 조치를 이끌어 내도록 각 회원국들의 역량을 함양한다.

  ‘보건과 인권(Health and Human Rights)’
  ‘보건과 인권’ 팀은 WHO와 회원국들의 역량을 강화시키고& 국제법과 국제적인 개발 단계에서 보건권을 함양하며& 보건 관련 인권을 옹호하는 역할을 한다.

  ‘보건법(Health Law)’
  ‘보건법’ 팀은 각 회원국들의 필요에 적합한 보건 법률을 개발하도록 원조하고& 보건법에 관해 WHO 본부와 지역 사무소를 대상으로 조언을 제공하며& 입법 지침과 같은 기술적인 도구를 개발하고& 'International Digest of Health Legislation'과 ‘Recueil International de Législation Sanitaire’를 통해서 국제적인 정보를 제공하는 역할을 한다.

  *http://www.who.int/eth/en/