사전의료계획(Advance Care Planning)과 사전의료의향서(Advance Directives)

  소위 ‘세브란스 김 할머니 사건’ 판결 이후 “사전의료의향서(Advance Directives)”는 더 이상 낯선 용어가 아니다. 현재 일부 민간단체를 중심으로 활성화되고 있는 ‘사전의료의향서 쓰기 운동’에 대한 지대한 관심은 많은 사람들이 사전의료의향서의 의미와 그 활용에 공감하고 있음을 보여준다.
   언급하였듯이 우리 사회에서 사전의료의향서의 중요성이 부각된 계기는 2009년 5월 “환자의 합리적 치료중단 의사(意思)”를 인정한 대법원 판결이다. 이후 2010년 7월 14일에 보건복지부는 “연명치료중단 제도화 관련 사회적 협의체” 운영을 통해 기존 “사전의료지시” 용어를 “사전의료의향서”로 변경하여 사용하기로 하고 말기환자가 연명치료중단에 관한 의사표시를 하는 경우에는 “사전의료의향서 작성”을 원칙으로 하는 논의결과를 발표하였다.
   사전의료의향서에 대한 관심은 비단 우리 사회의 현상에 국한되는 것은 아니다. 미국& 영국& 호주 등 국가에서는 이미 사전의료계획(Advance Care Planning)의 산물로서 사전의료의향서 작성을 장려하고 있다. 이 글에서는 우리보다 앞서 사전의료계획을 장려하고 있는 대표적인 국가의 상황을 간단하게 살펴보고 우리 사회가 나아가야 할 방향에 대해 살펴보고자 한다.

   미국은 1970년대와 1980년대에 Karen Ann Quinlan 판례와 Nancy Cruzan 판례로 의사결정능력을 상실한 개인의 생명유지 장치 철회에 대해 관심을 가지게 되었다. 미국 사회는 해당 판례로 법적 혹은 치료 과정 상 의사결정능력을 상실한 개인의 보호에 초점을 두고& 이들을 보호하기 위한 “사전의료계획(Advance Care Planning)” 모델 개발을 요구하게 되었다. 이러한 관심을 계기로 연방 정부는 1990년 “환자 자기 결정법(Patient Self Determination Act 1990)”을 제정하였고& 1993년에는 “통일 보건의료의사결정 법 1993(Uniform Health Care Decision Act of 1993)”을 제정하였다.
   영국은 사전의료계획 요건 및 절차를 정하려는 목적으로 2007년 4월에 “의사결정능력법(Mental Capacity Act 2005)”을 제정하였다. 이 법을 토대로 영국 보건부에서는 사전의료계획의 중요성과 실천방안을 설명하는 지침서를 발간하여 배포하고 있다.

   사전의료계획은 개인과 의료진 간에 자발적으로 이루어지는 논의의 과정이다. 개인이 건강할 때 건강 상태가 악화되어 의사소통 능력이 상실될 경우에 대비하여 미리 본인에게 행해지는 의료에 대해 의견을 구축하는 과정으로 볼 수 있다.

사전의료계획을 준비하는 개인은 그 과정을 1)문서화하고& 2)정해진 계획을 정기적으로 검토하며& 3)의료진과 긴밀하게 의사소통을 할 수 있다. 또한 원한다면 4)가족과 친구를 포함할 수 있다. 사전의료계획의 내용에는 1)의료에 대한 개인의 관심사& 2)본인이 중요하게 여기는 의료에 대한 가치 혹은 목표의식& 3)본인 질환에 대한 처치의 선호도 등이 포함될 수 있다. 따라서 사전의료계획이 개인의 미래 의료에 대한 전체적인 의사결정 과정이라면& 사전의료의향서는 사전의료계획의 산물로 볼 수 있다.
   사전의료계획과 사전의료의향서의 실현가능성은 다양한 요건과 관련된다. 미국에서 2008년에 국회에 제출된 보고서에 의하면 다음의 경우 사전의료계획을 실현할 가능성이 높다고 한다 : 1)나이가 많고& 2)다양한 질병을 앓고 있으며& 3)높은 사회적 지위를 가지고& 3)사전의료의향서 혹은 생(生)의 마지막 치료 선택에 관한 지식이 있으며& 4)생의 마지막 논의에 대한 긍정적인 태도를 갖고& 5)담당 의사와 친밀한 관계를 유지하며& 마지막으로 6)사전의료의향서를 작성한 경우이다.

   2007년 호주 멜버른의 한 대학병원에서 수행된 연구에 의하면 사전의료계획은 환자 본인은 물론 가족 구성원에게도 매우 긍정적인 영향을 끼치는 것으로 확인되었다. 사전의료계획은 환자가 가족과 의료진들과 함께 본인의 미래 보건의료에 대해 논의하고 결정하게 함으로써 자연스럽게 죽음준비를 할 수 있는 기회를 제공한다. 결과적으로 사전의료계획은 생의 마지막 진료에서 환자와 가족의 만족도를 향상시키고& 환자가 사망한 후 살아있는 가족들에게 스트레스& 불안& 우울감 등을 감소시킨다고 한다.

   사전의료계획은 나의 죽음을 준비하는 한 과정이 될 수 있다. 건강할 때 의료진과 긴밀한 협조를 통해 사전의료계획을 논의하고& 이를 통해 본인과 가족이 생의 마지막 계획을 미리 준비할 수 있는 기회를 갖는 것이다. 그 결과 작성한 사전의료의향서는 생의 말기에 매우 적절하게 활용될 수 있을 것이다.
   현재 우리 사회에서 활성화되고 있는 “사전의료의향서 쓰기 운동”은 사전의료계획이라는 큰 틀에서 이해되어야 한다. 이를 위해서는 사전의료계획에 대한 홍보와 교육이 우선되어야 할 것이다. 또한 사전의료계획과 사전의료의향서가 효과적으로 작용하기 위해서는 우리 문화에 맞고 우리 사회 구성원의 선호에 맞도록 꾸준한 검토도 동시에 이루어져야 할 것이다.


   <참고 자료>
   Advance Care Planning : A Guide for Health and Society Care Staff (NHS& UK)
   Advance Directives And Advance Care Planning (Aug. 2008& USA)
   Mental capacity Act 2005 (UK)
   Patient Self Determination Act 1990 (USA)
   Uniform Health Care Decision Act 1993 (USA)
   Karen M Detering& The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients
      : randomised controlled trial& BMJ& 23 Mar 2010

   임상시험 심사위원회와 기관생명윤리심의위원회의 효율적 운영 방안
- 식약청 공동 심사위원회 운영 가이드라인 마련 -

   2010년 12월 28일 식품의약품안전청은 다기관& 다국가 형태의 임상시험이 증가함에 따라 다수의 임상시험기관이 임상시험에 참여하는 경우 기관별로 별도로 심사위원회(Institutional Review Board)를 운영하지 않고 공동으로 심사위원회를 운영할 수 있는 ‘공동 심사위원회 운영 가이드라인’을 마련하여 배포하였다.
  현재 「약사법」 제34조와 동법 하위법령 및 식약청 고시에 근거한 임상시험심사위원회와 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제9조에 근거한 기관생명윤리심의위원회를 통합하여 운영하는 것을 가능하도록 함으로써 기관 내부적으로 위원회 운영의 효율성을 높일 수 있도록 하고 있다. 또한 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제9조 제4항과 동법 하위법령에 근거하여 기관생명윤리심의위원회를 설치하여야 하는 기관 중 기관의 규모 또는 연구자 수 등이 보건복지부령이 정하는 기준 이하인 기관의 경우 기관위원회를 설치한 동종의 기관과 심의에 관한 협약을 체결하면 기관위원회를 설치한 것으로 간주하도록 하여 기관 내에 직접 위원회를 설치ㆍ운영하기 어려운 경우에 있어 대안을 제시하고 있다. 그러나 이는 각 기관의 내부적인 차원에서 위원회를 효율적으로 운영하거나 위원회의 직접 설치ㆍ운영에 대한 부담을 감소시킬 수 있는 방안에 해당하는 것이라고 할 수 있다. 그러므로 이러한 방안과 무관하게& 다기관 임상시험의 경우 임상시험이 이루어지는 각 기관별로 해당 연구계획에 대한 심사를 받아야만 했다.

  이에 식품의약품안전청은 다기관 임상시험의 증가에 따른 심사위원회의 중복 심의업무를 효율적으로 관리할 수 있도록 타 기관 심의결과에 대한 인정을 허용하고& 시험기관의 편의를 도모하고자 타 기관으로 심의의뢰 할 수 있는 근거를 마련하고자 하는 목적에서 다기관 임상시험에서의 심사위원회(제9조의2)와 심사위원회 위탁심의(제9조의3)에 대한 규정을 마련하여 2008년 6월 27일 의약품 임상시험 관리기준(KGCP) 일부 개정을 고시하였다.

  이번에 제시된 ‘공동 심사위원회 운영 가이드라인’은 이러한 규정에 근거하여 마련된 것으로서& 주요 내용으로는 이러한 방안을 제시하게 된 배경& 공동 심사위원회의 유형(사설기관 형태& 비영리 자립기관 형태& 상호인정 형태& 임시공동 심사위원회 형태& 지역 심사위원회 형태)& 공동 심사위원회의 활용이 필요한 임상연구& 공동 심사위원회 운영 기본사항& 공동 심사위원회의 심의 시 준수 사항& 공동 심사위원회에서 임상시험 참여 주체의 역할(기관의 역할& 기관 심사위원회의 역할& 의뢰자의 역할& 연구자의 역할& 공동 심사위원회의 역할)& 공동 심사위원회와 기관 심사위원회의 업무 사항(공동 심사위원회의 책임 사항과 기관 심사위원회의 책임 사항)& 공동 심사위원회 기록ㆍ협정의 문서화 및 절차& 공동 심사위원회 운영방안 요약 등을 포함하고 있다. 이에 식약청은 이번 가이드라인에 따라 임상시험기관에서 공동 심사위원회를 운영하면 불필요한 중복심의를 줄이고 심사위원회를 구성하기 어려운 소규모의 연구기관에 심의를 제공할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

  임상시험 심사위원회와 기관생명윤리심의위원회 모두 연구와 시술 등과 관련하여 그의 대상이 되는 자의 건강과 생명 그리고 개인정보와 프라이버시 등 권리& 안전& 복지 보호를 위해& 더 나아가 생명윤리 및 안전의 확보와 인간의 존엄과 가치 존중 등을 위해 존재한다. 그러므로 이러한 위원회가 적절하게 운영될 수 있어야만 그 역할과 임무를 충실히 수행할 수 있다는 점을 감안하면& 그 설치ㆍ구성ㆍ운영 등에 있어 현실적으로 어려움이 있거나 비효율적인 측면들에 대해서는 시정 내지 보완 조치가 당연히 뒤따라야만 한다. 게다가 2010년 10월 29일 국회에 상정되어 계류 중인 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 전부개정법률안에 따르면 동법안이 국회를 통과하는 경우 인간과 인체유래물 등을 연구하거나 배아나 유전자 등을 취급하는 모든 경우에 있어 해당 기관 기관생명윤리위원회의 심의를 받도록 규정되어 있어 기관생명윤리심의위원회의 역할 범위가 확대될 것이므로 보다 효율적으로 운영할 수 있는 방안 마련이 중요해질 것으로 판단된다. 이에 동법안에서는 공용기관생명윤리위원회를 운영하는 방안과 기관위원회를 공동으로 운영하는 방안을 제시하고 있다. 이에 이러한 개선책들과 관련 세부 지침& 그리고 개선책으로 제시되어 있는 방안이 향후 어떠한 방식으로 조화롭게 현실화되어 그 힘을 발휘할 것인지 귀추가 주목된다.

<관련 자료>
식약청 공동 심사위원회 운영 가이드라인
생명윤리 및 안전에 관한 법률 전부개정법률안
<관련 기사>
메디팜 뉴스& 2010.12.28. 기사
IRB공동 운영& 임상 중복 심의 줄인다 - 식약청& ‘공동IRB 운영 가이드라인’ 마련 -

International Conference on Clinical Ethics and Consultation 2011

  오는 2011년 5월 18일에서 20일& 네덜란드 암스테르담에서는 International Conference on Clinical Ethics and Consultation (의료윤리와 상담에 관한 국제학회& 이하 ICCEC)가 개최된다. ICCEC는 의료윤리& 윤리위원회& 윤리 상담 서비스의 비약적 발전으로 야기 될 수 있는 격차를 줄이고& 현실적으로 기관 내에서 발생 가능한 윤리 문제를 학문으로 논의하기 위해서& Dr. George Agich와 Dr. Stella Reiter-Theil이 창립하였다. 올해로 7회째를 맞는 ICCEC는 2003년 오하이오주 클리브랜드의 클리브랜드 클리닉에서 처음 개최된 이후로& 2005년 스위스& 2007년 캐나다& 2008년 크로아티아& 2009년 타이완을 거쳐 작년에는 미국 오레건주 포틀랜드에서 개최되었다.

  이번 ICCEC 2011의 주요 주제는 다음과 같다.   

• 임상 윤리 서비스 (Clinical Ethics Services)의 형태와 구조
  
• 임상 윤리 서비스의 목적과 정당성
  
• 임상 윤리 서비스와 치료 & 도덕적 능력 & 정책의 질 사이의 관계
  
• 사례 토의
  
• 임상 윤리 전문가의 훈련과 교육
  
• 대화 방법의 사용
  
• 임상 윤리 서비스에 있어 가족과 고객과의 관계
  
• 임상 윤리 서비스에 있어 도덕 이론과 도덕적 전문지식
  
• 임상 윤리 서비스의 질& 평가& 절차 및 결과에 대한 경험적 연구
  
• 영화& 문학 및 텔레비전에서 나타나는 임상 윤리에 대한 이미지

• 사전 등록 마감일 : 2011년 3월
  
• 컨퍼런스전 워크샵 : 2011년 5월 19일
  
• 학회 개최일 : 2011년 5월 18일 - 21일

  * http://www.iccec2011.org/Home