논평: 정밀의학(Precision Medicine)시대의 체외수정시술에 대한 제안 [5월 21일]
〇 체외수정(IVF; In vitro fertilization)시술은 상당히 효과적일지는 몰라도 결코 정밀하다고 할 수는 없음. 현재 시술방식은 난소를 매우 공격적으로 자극함. 채취한(retrieve) 모든 성숙한 난자를 수정하려고 시도함. 그리고 여전히 너무 많은 배아를 이식함. 대부분의 의학의 영역과는 다르게, 생식의학(reproductive medicine)은 통제된(controlled) 슈퍼생리학(super physiology)에 의존함.
체외수정의 비효율성을 정밀의학시대의 목표와 어떻게 조화시킬 수 있을까? 몇 가지를 제안함.
1) 임신촉진제 사용의 최선의 실무(best practices)를 정의하고 표준화하여야 함. 퍼고날(Pergonal)이라는 약제의 등장으로 수백만의 여성들은 ‘통제된 난소 과자극’을 감당했음. 하지만 더 잘 할 수 있음. 체외수정기관들이 자극주기, 연령, 호르몬 특성, 초음파 결과 기준치, 결과 요인(채취한 난자 수, 수정률, 착상률, 생존출산율 등)에 대한 데이터베이스를 가지고 있기 때문에, 최적의 표준화된 치료프로토콜을 시사하는 알고리즘을 추론할 수 있음.
2) 난소 초음파를 더 나은 방법으로 할 수 있음. 의료기관은 여전히 2차원 초음파와 난포에 대한 수동계산에 의존하고 있음. 하나의 난소 당 가장 큰 3-4개의 난포의 크기를 기록하고, 10mm 이상인 개수를 추정하는 것(일반적인 기술)은 너무 많은 자료를 수집되지 않게 함. 3차원 영상은 이러한 중요한 자료의 더 정밀한 수집을 가능하게 함. 결과에 큰 영향을 미치지 않을까? 물론 시도해보기 전에는 모름.
3) 배아를 평가하는 방법을 표준화할 필요가 있음. 우선 명명법(nomenclature)에 합의해야 함. 우리는 좋은 배아를 다른 방식으로 기술하고 있음. 어떤 검사실에서는 ‘유형1’, 다른 검사실에서는 ‘A+’임. 얼마나 정밀해야 하며, 얼마나 많은 요인을 측정해야 할까? 세포단계에서 분절화현상(fragmentation)을 정량화하는(quantify) 것을 규정하고 시도해야 하지 않을까? 배아발달단계(embryo development milestones)의 시기는 착상을 예측하는데 얼마나 중요한가? 중요한 첫 걸음은 명명법의 표준화와 자료의 균일한(uniformly) 수집에 합의하는 것임.
4) 착상 전 유전진단(pre-implantation genetic diagnosis)이 도입된 지 20여년이 지났지만 여전히 배아관찰과 배아유전학 사이에 관련이 있음을 보여줄 필요가 있음. 어떤 사례는 반드시 착상 전 유전진단을 수행해야한다고 말할 나이, 호르몬 평가, 자극요인, 배아 성장 또는 다른 측면을 조합한 알고리즘을 개발할 수 있지 않을까? 대신 배아생검시술을 착상에 부정적인 효과를 미치지 않는 선에서, 일반적인 유전자검사(universal genetic screening)의 혜택에 대한 평가가 실현가능하도록 충분히 확대하여, 개선할 수 있음.
5) 체외수정에서 정밀의학은 검사실 및 시술실에서 작업자(operator) 간 편차(variability)를 제거하거나 최소화할 것임. 직시 하에서(under direct vision) 배아를 이식할 수 있도록 전문적인 자궁경 접촉(contact)을 계획해야 하지 않을까? 배아에 대한 침습적인 시술을 자동화할 수 있지 않을까? 발생학(embryology) 시술에 로봇공학(robotics)을 적용할 수 있지 않을까? 대부분의 능숙한 발생학자의 기술을 표준화할 수 있지 않을까?
결국 생식의학의 진보는 평범해 보이는 이런 간단한 제안을 할 것임. 그러나 정밀의학시대의 체외수정에 있어서는 좋은 출발임.
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