[헤이스팅스센터 저널] COVID-19 시험참가자를 추첨(lotteries)을 통해 선발하는 경우의 이점
※ Advantages of Using Lotteries to Select Participants for High-Demand Covid-19 Treatment Trials
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/eahr.500061?campaign=wolearlyview
개요
병원에서 Covid-19 환자가 급증함에 따라, Covid-19 치료 시험 연구자들은 "기관이 시험 슬롯(카파)(trial slots)에 비해 자격 있고 관심 있는 환자를 더 많이 보유하는 경우, 누구를 등록해야 할까? "와 같은 어려운 문제에 직면함. 수요가 높은 Covid-19 치료 시험 참가자를 선정하기 위한 명확한 전략을 정의하는 것은 부주의로 시험의 사회적 가치, 참여자의 이익 과 공정성을 손상시킬 수 있는 잠재적으로 편향된 의사결정을 면하는데 중요함. 이에 따라, 본 글은 시험에 참가자 선정 전략을 평가하기 위한 일련의 윤리적 기준을 제안함. 특히 안전하고 효과적인 치료법을 개발해야 하는 매우 긴급한 상황과 Covid-19를 둘러싼 불확실성, 시험등록에 대한 의료시스템의 부담감 등은 팬더믹 맥락에서 등록의 용이성과 이상적 사회적 가치를 최적화하는 참가자 선택 전략을 방해할 수 있음. 이에, 본 글은 ‘추첨’과 ‘가중 추첨’ 방식이 이러한 측면에서 중요한 이점을 가진다고 봄.
유망한 환자 선정 기준으로서의 추첨제(lottery)
팬더믹 맥락에서 볼 때, 수요가 높은 Covid-19 치료시험과 관련 고려할 수 있는 선택 전략은 추첨제(lottery), 즉 적격자 및 관심 있는 환자 중에서 무작위로 선택하는 방안임. 추첨에 대한 적절한 시행은 주어진 시험의 요구와 환자가 적격자로 결정된 직후의 환자 등록의 중요성에 따라 달라짐.
하지만 추첨제는 참가자의 위험을 줄이거나 잠재적 편익을 높이기 위해 의도적으로 선별된 절차가 아니므로, 참가자의 위험 대비 이익을 최적화하지는 않음. 예컨대, 추첨제는 다른 적격 환자에 비해 임상시험에서 더 높은 위험에 직면한 환자를 무작위로 선택할 가능성도 있고 반드시 시험의 사회적 가치를 최적화하지도 않음. 적격 환자들 간 무작위로 선택하는 과정은 연구표본의 대상 모집단(특히 소규모 표본의 경우, 무작위 선택이 관련 하위 그룹을 과대 또는 과소 표본할 가능성이 높기 때문에)을 최적(최대)화하지도 않음. 또한, 적격 환자 중 무작위로 선택함으로써 추첨방식이 관련 하위 그룹의 등록 범위(예: 임상적으로 관련 동반성 있는 환자)를 반드시 최적화하는 것도 아님. 그러나 이러한 하위그룹에 환자를 충분히 등록하는 것은 2차 연구 질문에 답하거나 기존 가설이나 박탈된 가설 또는 Covid-19에 대한 급속한 진화에 따라 나타나는 가설에 근거한 탐색적 분석(exploratory analysis)을 가능하게 할 수 있음.
추첨이 반드시 실험의 사회적 가치를 떨어뜨리거나 참여자의 위험 편익 프로필을 악화시키는 것은 아니지만, 이는 윤리적으로 관련된 시험의 네 가지 측면을 최적화할 기회를 배제할 수 있음. 따라서 단순 추첨제는 시험의 사회적 가치를 향상시키는 것이 불가능하거나 지나치게 부담스러운 경우, 또는 사회적 가치를 높이려는 시도가 실제로는 이를 손상시킬 가능성이 존재하는 경우 활용하기에 가장 적절함.
사회적 가치 향상을 위한 가중 추첨(weighted lottery)
수요가 높은 Covid-19 치료 시험의 연구책임자는 적격 환자 중 선택 시, 사회적 가치를 향상시킬 수 있는지 여부를 고려할 것을 권장함. 예컨대, 임상적으로 적절한 동반 질환 또는 특정 인구 통계학적 특성을 가진 환자를 대상 치료집단에 비례하는 비율로 등록함으로써 시험 샘플의 대표성을 향상시킬 수 있음.
여러 참가자의 선정 전략은 추첨의 편의성과 일부 공정성이라는 이점을 유지하면서 시험의 사회적 가치를 향상시킬 수 있음. 한 가지 가능한 전략은 관련 하위 그룹(subgroup)에 등록 할당량을 설정하는 것임. 예컨대, 당뇨병 환자를 위한 5개 슬롯을 만들고, 필요한 경우 각 하위 그룹 내에서 추첨을 수행하는 것임. 따라서 수집된 데이터의 사회적 가치를 높이는 동시에, 특정 환자의 수요가 높은 자를 Covid-19 실험에 등록시킬 확률을 알고리즘적으로 증가시키는 "가중 추첨(weighted lottery)"을 고려해 볼 수 있음.
가중 추첨 소프트웨어는 각 등록 기관에 배포되므로, 시행은 지역 연구자들의 상당한 노력을 요구하지는 않음. 비록 가중 추첨이 더 이상 모든 적격 및 관심 있는 환자들에게 동등한 등록 기회를 제공하지 않더라도, 모든 환자들에게 중요한 사회적 선(social good)을 장려하는 것과 비례하는 어떠한 기회를 제공할 것임. 따라서 가중 추첨 방식은 사회적 가치를 높이는 동시에 구현의 용이성과 높은 수요의 Covid-19 치료 시험에서 매력적이며, 공정성을 보장하는 장점도 함께 유지할 수 있게 됨.
개별 시험의 대안적 전략 고려
추첨제(가중 추첨)의 장점이 존재하나, 책임 연구자는 주어진 시험에 대해 윤리적으로 관련된 시험 차원의 구체적인 균형을 신중하게 고려해야함. 또한 앞에서 식별한 4개의 윤리적 시험 기준을 사용하여, 수요가 많은 Covid-19 치료 시험의 책임연구자들은 추첨방안을 다른 선택 전략과 비교하도록 권장함.
가중 추첨은 또한 책임연구자들이 시험의 사회적 가치와 잠재적·윤리적으로 관련된 시험의 차원을 향상시킬 수 있도록 할 수 있음. 추첨이나 가중 추첨의 이 같은 장점은, 많은 경우 선착순 선정 전략에 의해 제공되는 등록 시간과 노력의 장점을 능가할 수 있음. 반대로, 추첨 또는 가중 추첨은 수요가 많은 시험에 빈번한 추첨이 필요한 경우, 자격이 있는 것으로 판단되는 환자를 즉시 등록해야하는 경우, 또는 시험이 참가자 선정을 통해 사회적 가치 또는 기타 윤리적으로 관련된 시험 차원을 향상시킬 수 있는 중요한 기회를 제공하지 않는 경우, 그 장점이 상실되게 됨.
궁극적으로 책임연구자들은 어떠한 참가자 선정 전략을 선택하든, 앞에서 식별된 시험의 측면과 관련한 네 가지 윤리적 요인에 근거하여 정당화되어야 함. 또한, 책임연구자 및 주요 연구자들은 개별 시험에 대한 대중의 신뢰를 보존하기 위해서는 어떻게 자격이 있고 관심 있는 참가자들이 등록 대상으로 선별되고 있는지를 투명하게 공개하고 공유해야 함.