해외언론동향
해외언론동향 내용 담당 :생명윤리안전정책연구팀 : 02-737-8452,
게재 일자 : 2019-08-21 
키워드 : 신경외과 수술, neurosurgery, 도덕적인 괴로움, moral distress, 최선의 이익, best interest, 사전의료지시서, advance directive, 연명의료, life-sustaining treatments, 삶의 질, quality of life, 호스피스, hospice care, Journal of Surgical Education 

신경외과 수술을 하더라도 의미 있는 회복 가능성이 점점 줄어드는 경우 수술은 환자의 최선의 이익에 부합할까?”

 

한밤중에 다른 병원에서 환자가 전원됨. 그는 몸이 뻣뻣해진 노인이었음. 말을 할 수 없었고, 몸의 오른쪽을 움직이지 못했음. 왼쪽 팔과 다리는 가만히 있지를 못하고 계속 움직이면서 정맥주사, 산소공급, 심전도 선을 잡아당겼음.

 

환자는 본인에게 무슨 일이 일어나고 있는지 이해하지 못하는 것 같았고, 담당의사인 필자가 권하는 수술에 동의하지도, 거부하지도 않았음. 하지만 불과 몇 시간 전만 해도 환자는 정상이었음.

 

구급차에 환자와 동행한 환자의 아내는 알고 보니 치매였음. 그녀는 환자의 복용 약물과 의학적인 문제를 거의 몰랐고, 심지어 그가 혈액응고를 막는 약물을 복용한다는 것조차 몰랐음. 일단 환자가 몇 시간동안 급격히 쇠약해진 것을 감안하여 수술실로 데려감. 두개골절제술(craniotomy)은 잘 되었고, 환자는 순조롭게 회복되는 것 같았음.

 

하지만 환자는 수술 후 이틀 동안 거의 나아지지 않았음. CT 촬영을 해보니 두개골절제술로 혈액을 제거한 부위에 혈액이 다시 차 있었음. 이는 경막하혈종(subdural hematoma) 두개골절제술의 합병증으로 알려져 있지만 개인적으로는 실패라고 느꼈음. 가장 쉬운 방법은 환자를 다시 수술실로 데려가는 것이었음. 하지만 그 쉬운 방법이 옳은 것일까?

 

미국 보스턴대교구(Archdiocese of Boston)2주 전 개최한 완화의료학술대회에서는 신경외과에서 겪는 도덕적인 괴로움을 다룬 연구에 대하여 논의함. 연구결과는 Journal of Surgical Education에 실림.

 

연구진은 신경외과 전공의들을 대상으로 초기 치매이면서 혈액응고방지약물을 복용하고 있고 신경학적 검진결과가 나쁜 경막하혈종 환자의 수술 결정에 대하여 이메일로 인터뷰함.

 

두개골을 열고 뇌를 압박하는 혈전을 제거하는 비교적 간단한 수술은 극적인 효과를 나타낼 수 있음. 내 환자들 중 많은 수는 탁월하게 회복됨. 동시에 의식을 회복하지 못하고 신체적인 욕구도 스스로 해결할 수 없어서 요양원에서 살아야 하는, 삶과 죽음의 사이에 있는 혼수상태로 차츰 쇠약해지는 환자도 상당수 있음.

 

수술의 결과를 예측하는 것은 어렵기 때문에 수술을 할지 말지 선택하는 것은 의사에게 도덕적인 괴로움을 안기는 경우가 많음. 환자를 대신하여 말할 수 있는 잘 아는 가족이나 명확하게 작성된 사전의료지시서가 있다면 의사에게 도움이 됨. 하지만 환자가 구급차로 혼자 실려 오거나 가족들이 환자의 위기상황(임박한 죽음이나 장애)을 잘 모르는 경우도 너무 잦음.

 

필자는 수술여부를 직감으로 결정하지만, 마음속에는 항상 의심이 남음. 잘못하는 것이면 어떻하지? 의미 있는 회복 가능성이 점점 줄어들면 환자가 수술을 받는 것이 본인의 최선의 이익일까? 하지만 이 기회조차 잡지 않으면 환자는 죽게 될 것임. 그 선택은 항상 갈등이 얽혀있고, 우리 스스로 하며, 때로는 위기가 응급이기 때문에 극심한 시간 압박도 받음.

 

연구결과 인터뷰에 참여한 62명 중 87%가 본인이 동의하지 않는 수술에 참여한 적이 있다고 함. 수술이 환자의 목표와 일치하는지를 질문하자 3분의 1이 모른다고 답함.

 

연구진은 많은 신경외과 의사들이 10명을 수술하면 적어도 1명은 수술 후 좋아질 수 있다고 가정하여 수술하고 있다면서 반면 환자들은 나이가 많고 병든 경우 수술 결과가 좋지 않을 가능성을 감안하여, 비교적 간단한 수술임에도 기술적인 이유보다는 윤리적인 이유로 불편하게 느꼈다고 밝힘.

 

외과의사들은 신경외과 수술의 기술적인 측면에 대해서는 잘 훈련을 받았지만 환자와 가족과 의사소통하는 것에는 서툰 것으로 나타남. 그들은 연명의료의 중단이나 유보를 논의하는 것에 대해서는 훈련을 거의 받지 않았으며, 감독 없이 논의하는 경우도 있었음.

 

연구진은 노인의 30% 정도가 의사결정능력이 없는 상태로 사망한다는 점을 지적함. 환자에게 물어본 경우 환자의 90%는 본인의 연명의료에 대한 선호를 사전의료지시서로 작성한다고 함. 그러므로 의사는 반드시 물어봐야 함.

 

이러한 내용은 필자에게 크게 다가옴. 또한 필자에게 앞으로 환자를 위한 의사결정의 기초가 되는 틀을 제공함. 동료들이 필자와 같은 의심을 품고 고군분투하고 있다는 것을 알게 되자 안심이 되었고, 의사결정 및 의사소통 기술에 필요한 관점을 얻게 됨. 환자와 가족의 입장에서 결정하는 것은 중요하며, 그들의 미래에 대한 두려움과 희망을 이해하는 것이 최선이라는 것임.

 

위와 같은 이야기를 마음에 새기고 경막하혈종 재수술을 앞둔 환자의 딸, 사위와 의논함. 이후에 환자의 아내와도 함께 이야기를 나눔. 환자가 수술 후 별로 나아지지 않았고, 수술을 할 수는 있지만 환자가 독립적으로 생활할 수 있을지는 확실하지 않다고 설명함. 필자는 의사로서 환자의 앞으로의 삶의 질에 대해서도 의구심을 가짐. 환자의 딸은 환자가 재수술을 원하지 않을 것이라고 말함. 환자는 아내를 돌보며 매우 독립적으로 살아왔고, 아내는 환자의 상황을 관리할 수 없을 것이라는 것을 알았기 때문임.

 

시간이 흐르면서 재수술은 환자의 이익을 지키지 못하며, 심지어 침해할 것이라는 점이 필자에게 명확해짐. 환자의 가족과는 논의의 중심을 호스피스완화의료로 변경함. 가족들은 환자가 편안하해지고, 집 근처로 전원되기를 바람. 모두가 그를 위해 할 수 있는 최선의 선택이라는 점에 동의함.

 

논의가 끝나갈 때 가족들은 본인들이 환자를 대신하여 이렇게 선택할 수 있도록 도와준 것에 대하여 감사하다고 말함. 이후 완화의료팀에 협진을 의뢰했는데, 완화의료팀은 능수능란하게 환자가 집 근처 병원 호스피스병동에 입원할 수 있게 해줌. 환자의 죽음이라는 이 결과는 우리가 바란 것은 아니었지만 우리 모두에게 옳다고 느껴짐.

 

필자는 나중에서야 슬픔은 느끼지만 도덕적인 괴로움은 더 이상 느끼지 않는다는 것을 깨달음. 환자를 재수술하려고 계획했을 때 절실하게 느꼈던 괴로움이 풀린 것임. 죄책감과 실패라는 감정은 환자보다는 의사와 더 관련이 있었음. 재수술은 필자를 더 기본이 좋게 만들었을지는 모르지만, 환자의 이익에 부합하지는 않았을 것임.

 

도덕적인 괴로움으로 인한 불안감은 도덕적인 온전함(integrity)에서 오는 평정심으로 바뀜. 환자의 가족과 만나면서 얻은 통찰은 앞으로 비슷한 상황에 직면할 때 필연적으로 도움이 될 것임.

 

기사 및 사진 : https://www.nytimes.com/2019/08/15/well/live/moral-distress-in-neurosurgery.html

저널 : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1931720419301369?via%3Dihub

완화의료학술대회 : https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=xfoh_pftrG4&app=desktop

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키워드 의사조력자살, medically assisted suicide, 조력죽음, Aid in Dying, 금지명령, restraining order, 말기환자, terminally ill patients, 완화의료, palliative care, 생애말기 돌봄, end-of-life-care, 존엄, dignity, 취약한 사람, vulnerable people 

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키워드 의사조력자살, physician-assisted suicide, 존엄사법, Death with Dignity Act, 말기환자, terminally ill patients, 담당의사, attending physician, 의학적 판단, medical judgment, 대기기간, waiting periods 

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키워드 죽음, death, 죽어감, dying, 침묵 문화, culture of silence, 말기의료, end-of-life care, 말기질환, terminal illnesses, 완화의료, palliative care, 사전의료계획, advance care plans, 사전의료지시서, advance medical directive, 보건의료대리인, healthcare proxy, 지정대리인, Lasting Power of Attorney, LPA, IPS 

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