[붙임2] 클린신고양식

부당 행위 상담/조사 신청서

접수일

20   .    .    .

접수담당자

당사자

신청인

(익명가능)

성명

소속

직급

신청인 구분

1. 부당행위 피해 추정자(   )

2. 피해자가 지정한 대리인(   )

3. 제3자(   )

2, 3번을 선택한 경우 부당행위 피해 추정자 인적사항

성명	소속	직급

행  위

가  해

추정자

성명

소속

직급

피해추정자

와의 관계

신고내용을 확인·조사하는 과정에서 신청인의 신분을 밝히는데 동의하는 지 여부

동  의(    )

부동의(    )

상담·조사

신청내용

※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록

조치 요구사항

(중복 체크 가능)

1. 부당행위의 중지(    )	2. 공개사과(    )

3. 징계 등 인사조치(    )       4. 전보 등 인사조치(    )

5. 기타(                                                                      )

처리결과

위와 같이 부당 행위 상담·조사를 신청하며, 기재된 내용이 거짓으로 밝혀질 경우,

어떠한 처벌이라도 받겠습니다.

년     월     일

신청자                      (서명 또는 인)

※ 관련 자료 첨부